المساعد الشخصي الرقمي

مشاهدة النسخة كاملة : موسوعة الأدوية النفسية


sun1
31-01-2013, 12:37 AM
هذه الموسوعه مفيده ومهمه للمختصين
والمهتمين بمجال الطب النفسى


المـراجــــع


1. The Maudsley perscribing Guide lines..

David Tayler
Carol Patom
Shitij Kapur

2. Stahl's Essential Psychopharmacology

Stephen M. Stahl

3. Adverse Effect of Psychotropic Drugs

John M. Kane
Jeffrey A. Lieberman

4. Handbook of Clinical Drug Data

Philip O. Anderson
James E. Knoben
William G. Troutman

5. Manual of impatient psychiatry

Michael L. casher
Joshua D. Bess

6. Psychotropic Drugs Fast Facts

Jerrold S. Maxmen, M.D
Nicholas G. Ward, M.D


7. Manual of Psychiatric therapeutics

Richard L. Shader

8. Handbook of Psychiatric Drug Therapy

George W. Arana
Jerrold F. Rosenbaum

9. Psychotropic Drugs

Foreword by
Eric Hollander, MD
Mount Sinai School of medicine

10. Drug Information for Mental Health

Mathew A. Fuller
Martha Sajatovic

11. Current Psychiatric Therapy



12. Psychotropics



13. Clinical Handbook of psychotropic Drugs

Kalyna Z. Bezchlibnyk – Butler
J. Joel Jeffries
Clark Institute of Psychiatry, Toronto, Canada

14. Manual of Clinical Pharmacology

Alan F. schatzbery, MD
Jonathan O. Cole, MD
Charles De Battista, DM MD

15. Principles and Practice of PsychoPharmacotherapy

Philip G. Janicak
John M. Davis
Sheldon H. Perskorn
Framk J. Ayd, Jr
Stephen R. Marder
Mani N. Pavuluri

16. Handbook of Psychiatric Drug Treatment

Benjamin J. Sadock, MD
Virginia A. Sadock, MD

axcis
31-01-2013, 01:25 AM
تخصص بقا ..!

sun1
01-02-2013, 12:32 AM
تخصص بقا ..!

ههههههههههههههههه
نورت الموضوع

sun1
01-02-2013, 01:06 AM
العلاجات الدوائية للإكتئاب والقلــــــــــق

عن مضادات الإكتئاب




الفاعلية

من المعـروف أنه كلمـا زادت حـدة أعـراض الاكتئاب ، كلمـا زادت الفائدة من استخدام مضادات
الاكتئاب حيث يـوصـي باستخـدام هـذه الأدوية عندما يكـون الاكتئاب متـوسط الشدة على الأقل..
وقد وجـد أنه فـي هـذه الحـالـة (الاكتئـاب متـوســط الشـدة) حـوالــي 20% مـن المـرضــى يتــم
شفاؤهم بـدون عـلاج و 30% يستجيبوا للعـلاج الممـوه (Placebo) (كبسولات تحتوي على
النشــا مثــلا "العــلاج الـدوائـي الإيحـائـي") و 50% يستجيبـوا للعــلاج بمضــادات الاكتئــاب
(الاستجابة هى قلة أعراض الاكتئاب بنسة 50%)

أمــــا عندمــــــا تكــــون أعـــراض الاكتئــاب غيــــر كـافيــة للتشخـيـص (sub- syndromal
depression) فمـن الصعـب التفــرقــة بيــن الاستجــابة للـدواء الممـوه ومضـادات الاكتئـاب،
بينمـا مـرضــى إعتـــلال المـــزاج (Dysthymia) يستفيـدون مــن العـلاج بمضـادات الاكتئـاب
عندمـا تستمـر الأعراض لسنتين على الأقـل.. وعـامة يجـب مقارنة الفـوائد من استخدام الدواء
بأعراضه الجانبية وتقييم استمرارية استخدام الدواء.


بداية عمل الدواء

هناك اعتقاد خاطـئ أن مضـادات الاكتئاب لا يبـدأ تأثيرهـا إلا بعـد أسبـوعين إلـى 4 أسابيـع مـن
الاستخدام.. فكـل الأدوية لهـا شكــل معين مـن الاستجابة حـده الأقصـى خـلال الأسبـوع الأول أو
الثاني وحده الأدنى خلال 4 – 6 أسابيع من الاستخدام.

وقد نشـأ هـذا الاعتقـاد مـن بعض الدراســات الإحصائيـة لتفـرقـة تأثيــر مضـادات الاكتئاب عـن
الدواء الممـوه والذي أتـى بعـد 2 – 4 أسابيع مـن العـلاج بمضادات الاكتئاب، ولكن هذا التأثير
جاء 1 – 2 أسبوع من الاستخدام عندما استخدمت دراسات أكثر دقة (Meta-analysis).

وعلـى هذا فإنـه عند استخـدام دواء معين لمـدة أسبـوعين وعدم جــود تأثيـر لهذا الـدواء علـى
المريض فإنه يجب تغيير جرعة هذا الدواء أو استخدام دواء آخر.


اختيار الدواء والآثار الجانبية

يـوصــي باستخـدام مثبطـات استـرجـاء السيـروتـونيـن الانتقـائيـة (SSRI) حـيــث أن آثــارهــا
الجانبية يتحملهـا الجسـم أكثـر مـن تلك التـي تسببها مجمـوعات مضادات الاكتئاب القديمة مثل
مضادات الاكتئاب ثـلاثيـة الحلقـة (TCAS) ومثبطات مؤكسد أحـادي الأميـن (MAOIS)، ولا
يـوجد دليـل على اختـلاف فـي الفاعلية بين الأدوية التي تعمل كمثبطات استرجاع السيروتونين
ولكن الآثار الجانبية تختلف.

فمثـلاً الباروكستيـن (Paroxetine) "سيــروكـســات – بـاروكستيـن – زانـدول – باكستيـن"
يسبب زيـادة الـوزن وخـلل فـي الـوظائف الجنسية، السيرترالين (Sertraline) يسبب إسهال
أكثـر مـن الأدويـة الأخـرى مـن نفـس المجمـوعة. وعلـى الجـانب الآخر فإن مثبطات الاسترجاع
الثنائيـة (Dual re-uptake inhibitors) مثـل فينـلافاكسيـن "إيفيكســور" ودولـوكستين
"سيمبالتـا" لهـا آثـار جانبيـة أكثـر مـن مثبطـات استـرجــاع السيـروتـونيـن وأقـل من مضادات
الاكتئاب ثلاثية الحلقة.

ولكـن يجـب الانتبـاه أنه تـوجـد اختـلافــات فـردية عند استخـدام الأدويـة بحيـث لا تظهـر الآثـار
الجانبية المتـوقعـة عند استخـدام الـدواء مـع كـل مـريض وعلى هـذا فإنه يجـب التفكير بمرونة
لإيجاد الدواء المناسب لكل مريض.

ومـن الآثار الجانبية المعـروفة لمثبطـات استـرجـاع السيـروتـونيـن (الصـداع وأعـراض خاصة
بالجهاز الهضمـي وخـلل فـي الـوظائـف الجنسيـة وقلة الصـوديوم في الدم واحتمال النزيف من
الجهاز الهضمـي).. بينمـا مضـادات الاكتئـاب ثـلاثيـة الحلقات فلهـا آثـار علـى القلـب والأوعيـة
الدمويـة مثـل ( انخفـاض ضغط الـدم، سـرعة ضـربـات القلـب، تغيرات في رسم القلب) كما أنها
سامة عند أخـذ جـرعـة زائـدة.. بينما تتفاعــل مثبطـات مؤكسـد أحـادي الأمين مع الأطعمة التي
تحـتـوي مــادة التيـراميـن وتســبـب نـوبــة ارتفــاع ضـغــط الــدم (Hypertensive crisis)
وتسبب كـل مضـادات الاكتئـاب أعــراض قطـع الاستخـدام خاصـة الأدوية ذات فترة نصف العمر
القصيرة.



تفاعلات الدواء

بعض مثبطات استـرجـاع السيروتونين تعمـل كمثبطات قـوية لبعـض إنزيمات الكبد وهذا يعتمد
على جـرعة الـدواء فمثـلاً الفلـوفـوكسـامين "فافـريـن" مثبـط قـوي لـ CYP1A2 وهـذا يـؤدي
لارتفاع نسبة حدوث نوبات الصرع مع الكلوزابين (clozapine).

ومـن الممكـن أن تتفاعـل مضـادات الاكتئـاب مـع الأدويـة الأخـرى مثل تفاعل مضادات الاكتئاب
ثلاثية الحلقة مع الأدوية المدرة للبول والتي تزيد من الآثار الجانبية على القلب.


التفكير في الموت أو تمني الموت

كل مضادات الاكتئاب مرتبطة بزيادة التفكير في الموت أو تمني الموت (والانتحا) و خاصة في
المـراهقين ويوصـي بتنبيه المـريض بهــذا الأثـر الجـانبـي خـلال الأسـابيـع الأولـى مـن العـلاج
والتأكيد على طلبهم للمساعدة إذا طلب الأمر ولكن يجب مراعاة الآتي:


1- أن هذه المخاطرة نسبتها قليلة جدًا.

2- أن أكثر الطرق فاعلية لمنع أفكار الانتحار هى علاج الاكتئاب ومضادات الاكتئاب هى
الأدوية الأكثر فاعلية المتاحة حتى الآن.. وبذلك فإن الانتحارية تقل بشكل كبير جدًا مع
استخدام مضادات الاكتئاب.


مدة العلاج

مضادات الاكتئاب تعالـج أعـراض الاكتئاب ولكـن لا تعالـج سبب الاكتئاب وبذلك يجب أن تستمر
مـدة العــلاج إلــى 6 – 9 شهـور بعــد الشفـاء مــن نـوبـة الاكتئـاب. وهنـاك أدلـة علـى ضـرورة
الاستمرار في العلاج سنتين على الأقل عند وجود نوبات متعددة.


خطوات العلاج التالية

حوالـي ثلث المرضى لا يستجيبون إلى أول مضاد اكتئاب موصوف لهم وفي هذه الحالة يوصي
بـزيـادة الجـرعــة أو تغييـر الـدواء أو إتبـاع أحــد طــرق زيــادة الفـاعليـة (augmentation
strategy).


يتبع...:ba:

sun1
01-02-2013, 03:20 PM
سؤال و جواب عن مضادات الاكتئاب


لكـل طبيب فلسفته الخاصة فـي عـلاج مـريض الاكتئاب تبعاً لحالة المريض و رؤية الطبيب ،
وأنا أرى أن هناك عدة نقاط هامة تشكل رؤيتي :


أولا : دائما أتساءل مع نفسي ما الذي أتوقعه من مضادات الاكتئاب ؟

بالطبـع إن مـا أتـوقعـه هـو حـدوث تحـسـن فـي حـالـة المـريـض المـزاجية و هـذا يظهـر بعـد
أسبـوعيـن أو أسبـوع واحـد على الأقل مـن تناول العلاج إذا لم يحدث تحسن فربما يكون هذا
عائداً إلى عدة أسباب منها :

- إن الجرعة العلاجية ضعيفة .

- أو إن المريض لا يستمر على تعاطي العلاج طوال الفترة السابقة .

- و منها أن الدواء إذا كانت جرعته كافية و لمدة مناسبة و لكن
أعراض الاكتئاب شديدة و متعددة و غيرها .


و مـن ثـم يجـب التفكيـر فـي الاستعـانة بـدواء ثانـي مـع الدواء الأول للحصـول علـى النتيجة
المرجوة .


ثانياً: العلاج الدوائي وحده غير كـاف لعلاج مريض الاكتئاب و لكنه يحتاج إلى علاج معرفي
نفسي أو علاج معرفي سلوكي معه.


ثالثاً: يجـب أن ينتبه الطبيب المعالـج للآثار الجانبية لكـل دواء يستعمل في العلاج خاصةً إذا
كـان الطبيب يحبذ استعمـال ثـلاثـة أنـواع مـن العـلاج أو أكثـر. و رغـم أن لكـل طبيـب معالـج
تبريره فـي نصحه و عـلاجـه و ثقته فـي الأدويـة المستعملة نتيجـة لتحسن حـالات الكثير من
مرضى الاكتئاب الشديد معه.


أما حالات الاضطراب المزاجي فإني أنصح باستعمال دواء الليثيوم مع دواء آخر معه.

ومـن خـلال خبـرتـي فـي عـلاج المرضـى فإنني أنصـح بعـدم التـوقـف عـن استعمـال مضادات
الاكتئاب عند حدوث تحسن لعدة شهور دون العودة إلى استشارة الطبيب المعالج .

أما بالنسبة لمـرضى ارتفـاع ضغط الدم فإن استعمال دواء الباروكستين مع دواء ديسبيرامين
فإن الضغـط قـد يـرتفع بشكـل كبيـر لذلك يجب الحـذر الشديد عند استعمـالهمـا معـاً مع هؤلاء
المرضى.

و هناك تحذيـر آخـر للأطبـاء المعالجين من استعمال دواء البروزاك مع دواء البارنات و ذلك
لأن احتمالية حدوث الأعراض الجانبية للدواءين تكون كبيرة.

أما استعمـال مضـادات الاكتئـاب المسمـاه ( MAOI ) فيجـب الانتبـاه و الامتنـاع عـن تعاطـي
بعض الأطعمـه مثـل ..الجبن.. وبعض أدوية علاج البرد و الحساسية و المغص و التخسيس
، كمـا أنه يجب قياس ضغط الدم باستمرار لمنع حدوث ارتفاع مفاجئ فيه مما يؤدي ذلك إلى
حدوث مضاعفات ارتفاع ضغط الدم.

وهنـاك تنبيـه هـام للأطبـاء الـذين يصفـون دواء السيروزون مـع الفلوفوكسامين أن يـراعـوا
حالـة القلب و انتظام نبضه حيث أن الاثنين معـاً قـد يتسببـان فـي حـدوث اضطـراب حـاد فـي
نبضات القلب.

و هنـاك أيضــا بعـض أدويـة الحســاسيـة مثــل هيسمنـال و سيـلـدان و دواء المعـدة المسمـى
بروبالسيد .


و هناك عدة تسـاؤلات حـول ماهية مـرض الاكتئاب حتـى نفهم قصة المـرض و علاجه و هذا
بعضها مثل:


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


1- هل من الضروري أن يحدث اضطراب كيميائي في المخ لكل مرضى الاكتئاب بدرجاته
المختلفة ؟


والجـواب هـو هناك اضطراب كيميائي لـدى البعض وليس لدى الكـل . وهذا يعنـي أن العلاج
الدوائـي ضـرورة لـدى الكثير مـن المرضـى و ليس لجميع المـرضـى لأنه يسـاعد فـي سـرعـة
الشفاء و إتمامه .


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

2- هل يمكن الشفاء من مرض الاكتئاب بدون علاج دوائي و الاكتفاء بالعلاج النفسي ؟


يمكننا أن نبدأ بالعـلاج المعرفـي أو العـلاج المعرفي السلوكي فإن جاء التحسن أتممنا المهمة
و إن لـم يحـدث تحسن فـي الحالة فـي خـلال شهرين أو شهرين و نصف فإنه يجب الاستعانه
بالدواء - كضرورة علاجية - للوصول إلى النتيجة المرجوة.

ومن خـلال تجـربتي فإن استعمال وسيلة واحـدة للعـلاج (بالدواء أو العلاج المعرفي) لا تأتي
بالنتائج المأمولة ، لذا وجب استخدام وسيلتين معاً .


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

3- هل يوصف الدواء العلاجي لأي مريض مكتئب ؟

وصف الدواء للمريض أياً كـان مرضه يسبقه تقييم لحالته الصحية (حالـة القلب ، والصدر ،
و البطن ، وجـود أنيميا أم لا - وجـود أمراض حادة أو مزمنة ، السكري ، أمراض الغدد ) و
لكـل مرض علاج خاص به ولكل دواء آثارجانبية قد تؤثر على عضو آخر من أعضاء الجسم
ومن ثم يجب تقييم حالة المريض الصحية ككل قبل و أثناء و بعد تناول الدواء .
و هذا الكلام ينطبق على أدوية مضادات الاكتئاب .

وهناك أيضا تقييم خاص للمسنين و الحوامل عند استعمال أي دواء لهم .


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

4- من أحوج الناس للعلاج من الاكتئاب إذا أصيبوا به؟


أحوج الناس أو المرضى المكتئبين للعلاج هو من لديه أحد هذه الأعراض :

1- إذا انخفض معدل النشاط الذهني و العضلي اليومي بسبب الاكتئاب .

2- إذا أصابك الأرق وعدم النـوم و التهيج أو خمـول و قلة الحـركة ، تعكير المزاج و خاصة
في الصباح و الاحساس بعدم البهجة و السعادة عند سماع الأخبار السارة أو رؤيتها .

- الاكتئاب الشديد أو المزمن .
- إذا فقدت بهجة الحياة و الرغبة في العيش و الجهاد في الحياة .
- لو كان هناك تاريخ عائلي مرضي لمرض الاكتئاب.
- إذا سبق لك التداوي بالعلاج من مرض الاكتئاب من قبل أثناء حياتك .
- إذا شعرت بأنك في حاجة ماسة للمساعدة الدوائية .
- إذا أحسست بأن لديك دافع قوي للتداوي و الشفاء .
- إذا كنت متزوجا و لديك أطفال أو لم تنجب .
- إذا كانت الأعراض التي تشعر بها مختلفة عن مشاعرك الطبيعية .


والآن يمكننا أن نناقش العوامل التي تقلل فرص الشفاء والتداوي رغم تعاطي العلاج وهي :

- إذا كنت غاضباً جداً و لديك مشاعر عنيفة .

- إذا كنت من هؤلاء الأفراد كثيري الشكوى و اللوم لمن حولهم باستمرار .

- إذا كان لديك حساسية زائدة من الأعراض الجانبية للعلاج .

- إذا كان لديك أمراض عضوية أخرى و لم تشخص بعد و لم يُكتب لها دواء .

- إذا كان لديك هلاوس قد سبقت أعراض الاكتئاب أو مرض عقلي تعاني منه
ولم تخبر به طبيبك.

- إذا كنت رافضًا تناول دواء علاج الاكتئاب و غير مقتنع بجدواه .

- إذا كنت تتعاطى مخدرات أو كحوليات و لا تُعالج منها .

- إذا كنت مستفيداً من الحالة المرضية و تُعطَى معاونة نظير بطالتك و مرضك .

- إذا لم تكن حالتك قد استجابت من قبل لعلاج الاكتئاب الذي أعطاه لك طبيب آخر
و لم تحصل على النتيجة المرجوة .

- لو كانت مشاعرك مختلطة و غير متفائلة بشأن صحتك .

ومـن المبشـرات للمرضى أن الأدويـة المضادة للاكتئـاب فـي طريقهـا لتصبـح أكثـر فاعليـة و
تأثيراً على المرض بسبب كثرة الأبحاث و الدراسات المعملية و الاكلينيكية .

و كمـا كانت هناك ثـورة فـي علم المضادات الحيـوية و أنـواعها و فاعليتها فإن الأمل معقود
أن يتم ذلك في علاج الأمراض النفسية .

وخـلاصة القول أن وصف الدواء المناسب مع العلاج النفسي الملائم هو أفضل طريقة لعلاج
غالبية المرضى .



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

كيف يؤثر دواء الاكتئاب على أعراض الاكتئاب ويعالجها ؟

أجريت عدة دراسات على مرضى مصابين بحالات اكتئاب و قد تم وصف أدوية معالجة لهم.
إن نسبة 60_70 % منهم قد كانت استجابتهم هائلة .

وإن نسبة 30 _ 50 % مـن مـرضى مكتئبين آخـرين قد كـانت استجابتهم جيـدة بـدون دواء
علاجي و لكن من خلال اعطائهم فيتامينات على أنها علاجات للاكتئاب.

إن توقعات الكثير من المرضى المتعاطين أدوية مضادة للاكتئاب قد تكون أكبر من الواقع لأن
الدواء وحده لايصنع المعجزات و لايحل المشكلات الزوجية و الصراعات العائلية .

فإلـى جانب الدواء يبقى الأمـل معقودا علـى تحسين دور المـريض و فعاليته و طريقة تعامله
مـع مصـاعب الحيـاة و مشاكلها و تدريبـه علـى أسـاليب أكثـر فاعليـة و نجـاح فـي مـواجهـة
الإحباط و الصراع و كافة الظروف الصعبة .

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

أي مضاد للاكتئاب أفضل و أكثر فاعلية من كافة الأدوية المستعملة؟

هذا السـؤال قد يطـرح نفسه فـي ذهـن بعض المـرضى أو أكثرهم أو كلهم - إذا جاز التعبير -
عند بداية استعمالهم للعـلاج ، فهـم يطـالبـون أطبائهـم بكتـابـة أفضـل دواء وأعـظـم عـلاج و
أكثـرهم فاعلية و قدرة و سحـر في العـلاج و اختصار مـدة تناول الدواء و سـرعة البـرء مـن
الأعراض الشديدة.

والجـواب هـو أنه حتـى الأن لا يـوجد دواء لـه كـل الصفات المثالية في الكفاءة و الفاعلية و
الجرعة و مدة الاستعمال و الآثار الجانبية البسيطة و رخص الثمن و ملائمته لكل الأعمار و
الأجناس و الحـالات العضوية المصاحبة أحياناً للمـرض كمـا أنه لكـل دواء طـريقة خاصة في
العـلاج و التأثير علـى المـخ و إصـلاح المـوصـلات و النـواقــل العصبية.. كمـا أن لكـل طبيب
خبرته الخاصة و المختلفة .. و لكـل مريض حالة صحية و نفسية مختلفة عن بقية المرضى
لذلك لا يمكن تعميم استخدام دواء واحد معين لكل المرضى .

إن الأدوية التي تؤثر على مادة السيروتونين في المخ هي أفضل الأدوية استخدامًا وقد وجد
أن بعض المرضى المصابيـن باضطـراب فـي الشخصيـة و خاصـة الشخصيـة الحـديـة و التـي
يتميز مرضاها باضطراب في المزاج (اكتئاب - قلق - غضب سريع )

يصابون بحـالـة اكتئاب مـزمـن و أفضـل عـلاج كان معهم هو مجموعة (MAOI ) مع إعطاء
التحذيرات اللازمة و تجنب تناول اللحوم المعلبة و الجبنة القديمة و باقي الممنوعات .


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


كيف يمكنني أن أعرف أن دوائي فعال مع مرضي؟

هذا الســؤال يطـرحه بعض المـرضى على أطبائهم المعالجيـن و هـو كيف يمكـن للمـريض أن
يعرف و يتأكد أن الدواء الذي يستخدمه مؤثراً في جسمه و فعال ؟

و الجواب هو أن يصبر المريض أسبوعين على الأقل و ينتظر النتيجة و لايتعجل الحكم على
الدواء و قد تمتد الفترة إلى شهر كامل فإن ظهر التحسن بعد أسبوعين أصبح بإمكاننا القول
أن الدواء فاعل ...و إذا لـم يظهـر أي تحسن ولـم تختفِ أي أعـراض فإنه بإمكاننا القـول أن
الدواء غير فعال و إننا بحاجة إلى تغييرالدواء بآخر و استبداله .

و استعمال دواء واحـد خيـر مــن استعمـال دوائين إذا كـانـت النتيجة المـرجـوة قد تحققـت و
تحسنت الحالة المزاجية للمريض و تناقصت الأعراض بشكل تدريجي و مستمر .

وفي بعض الحـالات لـوحظ أن هناك شكـوى مـن اضطراب فـي النـوم مصاحبـة للاكتئاب رغـم
تناول العلاج الواحد .. هنا يمكن للطبيب المعالج إضافة دواء آخر لمعالجة اضطراب النوم و
علاج شكوى المريض و النوم في هدوء و سلام.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


إلى متى أستمر في تناول مضادات الاكتئاب ؟

قد يسأل المريض نفسه هذا السؤال و قد يناقش هذا الأمر مع طبيبه النفسي والجواب هو
أن المدة يتـم تحديدها وفقاً لحـالـة المـريض و درجـة المـرض و نوعه ومقدار التحسن الذي
طرأ على مزاجه و أفكار اليـأس و الانتحـار و اللاجدوى من الحياة التي كانت تحشو رأسه و
مدة العلاج قد تتراوح على الأقل بين 6 شهور وعام كامل و قد تزيد أحياناً لضرورة ما مثل
بقاء و استمرار الضغوط الاجتماعية والنفسية و الأسرية .

و يجـب أن ينتبه المـريض إلـى أن الاستمـرار في تناول دواء بعينه يجب أن يكون بناء على
تعليمات الطبيب و شعـور المـريـض بالتحـسـن الحقيقـي - لا الـوهمـي - و تخلـص المـريـض
تدريجياً من أعراض الاكتئاب النفسية و الجسمية معاً .

كمـا أنه يجب أن يتكاتف العــلاج النفسي و المعـرفي و السلوكي مع العلاج الدوائي للحصول
على أفضل نتائج .


إن مـرضى الاضطـراب الـوجدانـي ( الهـوس - الاكتئاب ) يحتاجون إلى الاستمرار في تعاطي
أدوية إعـادة تـوازن المـزاج مثـل الليثيوم و التجريتول و الديباكين لعدة سنوات لمنع حالات
النكـوص و الـردة للمـرض و مـن ثـم فإن المسئـول عن تحديد سنوات العلاج هو نوع مرض
المـريض و حالتـه الصحية و رؤية الطبيب المعالـج له و يجـب أن يتـم ذلك بعيداً عـن تدخـل
الأهـل و الأصحاب و المريض نفسه لأن اختفاء بعض الأعراض أو تحسنها لايعني البرء من
الداء .


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


ماذا أفعل لو عادت إلىًّ أعراض الاكتئاب بعد توقفي عن تناول الدواء؟

هذا السـؤال هـام حيث أنه مـن المعلوم أن كثيـراً مـن المـرضى إذا توقفـوا فجأة عن استعمال
الدواء بدعـوى أنهم قد برئـوا مـن مـرض الاكتئاب أو أنهم يشعرون بتحسن كبير فما الداعي
إذن للاستمـرار فـي تناول الدواء ؟ ... وهذا التوقف المفاجـئ عـادة مـا يكـون قرار ذاتي من
قبل المـريض أكثـر منه قـرار طبي من قبل الطبيب المعالج، و أياً كان صاحب القرار فإنه من
واقع الخبرة العملية فإنني أنصح مرضاي بالآتي:

* إياك و التوقف المفاجئ و السريع عن تناول العلاج.
* استمر في تناول الدواء بالجرعة الموصوفة.
* يجب أن نتدرج في تخفيف الجرعة أو في إنقاص عدد الأيام
التي نتناول فيها الدواء و نختبر أنفسنا.
* إذا وجدنا أن الحالة ساءت و عاودتنا الأعراض كلها أو بعضها
عندئذٍ يجب علينا أن نعاود استعمال الدواء كما كنا و نستشير
الطبيب المعالج.

* قرار إيقاف العلاج يجب أن لا يكون أحادي الجانب بل يكون من
خلال الطبيب و المريض معاً .

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


ماذا أفعل لو فاجئتنيْ نوبة اكتئاب حادة في المستقبل؟

لـكـل شخصية مفتـاح .. و لـكـل داء دواء .. و لـكـل إنسـان جينـات خاصـة و استعـداد معيـن
للإصابة ببعض الأمـراض ... و الاكتئاب هـو أحـد الأمـراض التي لهـا استعـداد وراثـي جيني
يجعله عـرضة للإصابة بنوبـات اكتئابية عند التعرض لضغوط اجتماعية و أسرية و نفسية و
جسدية .

وقد لوحظ أن استجابة بعض المرضى لبعض أنواع مضادات الاكتئاب تكون أفضل بكثير من
استعمال أنواع أخرى .

لذلك فإن مـن النافـع و المجـدي عند تكـرار الإصابـة بالنوبـات الاكتئابية أن يستعمل المريض
نفس الدواء الذي خفف معاناته و عالج أعراضه في النوبة السابقة .

كمـا أنه مـن المفيد استخدام نفـس التقنية فـي العلاج النفسي و السلوكي والمعرفي مع نفس
المريض .

لذلك يجـب على كـل مريض أن يخبـر طبيبه المعالـج بقصة مرضه و نـوع العـلاج الـذي كـان
مفيداً معه حتى لا يتعرض لتجربة استخدام بعض الأدوية التي لم تكن ذات جدوى معه .


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


ما هي الأعراض الجانبية لمضادات الاكتئاب ؟

لا يخلو إنسان مـن بعض العيـوب و لا يخلو دواء من أعـراض جانبية قليلة كانت أم كثيرة و
هناك بعض المـرضـى يتحمل الآثار الجانبية لدواء مـا إذا قيست هذه الأعراض بفوائد الدواء
التي حصل عليها المريض.

ومن حق كل مريض أن تكون لديه فكرة عن أهم الأعراض الجانبية للدواء المستعمل حتى لا
يفسـرها عقله تفسيراً خاطئاً و يظـن أنه قد أصيب بمـرض جديد مثـل السكـر لأن لديـه جفاف
في الحلـق و زيادة في عدد مرات التبول أورغبة زائدة في شرب الماء لمعالجة جفاف الحلق.


قائمة بأهم الآثار الجانبية لبعض مضادات الاكتئاب


1- أعراض خاصة بالجهاز الهضمي مثل :

جفاف الحلق _ الشعور بالظمأ و الحاجة إلى شرب الماء _ فقد الشهية _ الرغبة في القئ
و الإسهال _ ألم في المعدة _ زيادة الشهية لتناول الطعام _ زيادة في الوزن أو نقص في
الوزن _ الإمساك _ الإسهال .


2- أعراض خاصة بالعيون و الأذنين مثل:

زغللة في العين - حساسية للضوء زائدة - رؤية هالة حول الأشياء و تغيير في الرؤية -
سماع طنين في الأذن .


3- أعراض خاصة بالجلد مثل:

زيادة في إفراز العرق _ ظهور طفح جلدي _ حساسية لضوء الشمس و ظهور حرق في
الجلد ( حرق شمسي ) _ تغير في لون الجلد _ سرعة النزف و ظهور بقع زرقاء في الجلد .

4- أعراض خاصة بالجنس مثل :

فقد الرغبة في ممارسة الجنس _ عدم الاستجابة للإثارة الجنسية _ صعوبة في الانتصاب
عند الرجال _ صعوبة في الحصول على النشوة و البهجة عقب القذف _ اضطرابات في
الدورة الشهرية عند النساء .

5- مشاكل متعلقة بالنوم مثل:

الشعور بالإجهاد و التعب دون بذل أي مجهود _ فقد الإحساس بوجود طاقة نفسية و مقدرة
على العطاء و العمـل _ الـرغبـة الكبيـرة فـي النـوم _ اضطـراب فـي الحـركة بسبب اضطراب
النوم _ النوم غير مريح _ الاستيقاظ المبكر _ وجود أحلام مزعجة أو غريبة أثناء النوم.

6- مشاكل متعلقة بالعضلات و الحركة و التوازن مثل:

وجود تقلص مفاجئ في العضلات أو الإحساس بحركة فجائية في العضلات أو أحد المفاصل
_ صعـوبة فـي الكـلام _ رعشـة باليدين _ صعـوبة فـي الحـركـة و حفـظ التـوازن _ تصـلـب
الذراعين و الرجلين أو اللسان _ الشعور بعدم القدرة على الإستقرار في مكان و الرغبة في
الحركة المستمرة دون هدف _ حركات غير طبيعية في الشفتين و الوجه و اللسان و
الكتفين و الأصابع _ تقلص في اللسان أو الرقبة أو الفكين .


7- أعراض أخرى مثل:

صعوبة في التذكر _ الشعور بدوار في الرأس _ الشعور بخفة الرأس أو الخوف من الوقوع
على الأرض نتيجة إغماءة مفاجئة _ ورم في اليدين أو الرجلين _صعوبة في بدء التبول _
صداع بالرأس _ تورم في الصدر ( الثديين) _ إفراز اللبن من حلمة الثدي.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


ما هو سبب حدوث الأعراض الجانبية لأدوية الاكتئاب ؟

هـذا السـؤال هـام جداً و تفسير حـدوث الأعـراض الجانبية لبعض أدويـة الاكتئاب هـو حدوث
تفاعــل بيـن الـدواء و مستقبـلات المـوصـلات العصبيـة الكيميـائيـة ، فبعـض الأدويـة تحفـز
المستقبـلات و البعض الآخــر تغـلـق المستقبـلات و بذلك تـزيـد أو تنقص كميـة الموصــلات
العصبيـة الكيميائية فـي المـخ ممـا يُحدِث تنظيمـاً فـي أداء خــلايا المــخ ويتحسـن المــزاج و
تختفي الأعراض المرضية التي كان يشكو منها المريض .

و المستقبلات العصبية الكيميائية ثـلاثة أنواع ....هي .... مستقبلات الهستامين ومستقبلات
الفا ادرينالين و مستقبـــلات الاسيتل كــوليـن و لكــل مستقبل و ظيفـة يـؤديها مــع المـوصل
العصبي الكيميائي الخاص به في المخ .

وهذان مثالان هامان للآثار الجانبية لدوائين مشهورين:

1- دواء التربتيزول (اميتربتالين ) وهو من المركبات ثلاثية الحلقة

مثل زيادة الرغبة في النوم _ الشعور بدوار _ جفاف الحلق _ زيادة الشهية و زيادة في
الوزن _ الإمساك _ زغللة في العين _ صعوبة في بدء التبول _ النسيان _ هبوط في ضغط
الدم و زيادة دقات القلب ..... وهذه الأعراض رغم كثرتها ليست بالخطيرة أو التي تهدد
حياة مريض الاكتئاب و يمكن تحملها و التعود عليها عند كثير من المرضى .

ورب سائل يسأل و لماذا تظهر كل هذه الأعراض مع دواء واحد مثل (اميتربتالين)؟
و الجواب هو أن هذا الدواء يؤثر في المستقبلات العصبية الثلاثة السابق ذكرها.
(مستقبلات الهستامين _ مستقبلات الفا ادرينالين _ مستقبلات الاسيتل كولين).


2- دواء SSRI's ( بروزاك) : وهو من مثبطات استرجاع السيروتونين

وهو من المجموعة الحديثة لعلاج الاكتئاب و أهم أعراضه الجانبية هي ..... فقد الرغبة
الجنسية و الأداء الجنسي _ زيادة في الشهية و وزن المريض _ العصبية _ صعوبة في
النوم أو اضطراب في النوم _ زيادة في إفراز العرق _ ارتعاشة في اليدين .


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


كيف يمكننا التقليل من الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ؟


يمكننا التقليل من الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب المستعملة عن طريق:

1- تقليل جرعة الدواء في الأيام الأولى و زيادة الجرعة تدريجياً .

2- إضافة دواء مساعد لعلاج الآثار الجانبية مثل دواء اندرال لعلاج رعشة اليدين
الناشئ من استعمال دواء الليثيوم في علاج مرض الاضطراب الوجداني .

3- إضافة دواء مساعد ... مثل: البنزوديازيبين لعلاج القلق و زيادة الحركة
والعصبية عند بعض المرضى الذين يتناولون عقار الفلوكستين (بروزاك) .

4- إضافة دواء ... مثل: بوبروبيون_ بوسبيرون _ يوهمبين _ امانتادين) لعلاج
الضعف الجنسي الناشئ من عقار (الفلوكستين ) البروزاك .

5- يجب أن تراعى التفاعلات الدوائية للأدوية المستعملة للمريض إذا كان عددها
يزيد عن اثنين .

6- إذا تقبل المريض وجود بعض الآثار الجانبية لدواء الفلوكستين مثل ضعف
الرغبة الجنسية لعدة شهور مقارنة بالتحسن الكبير في مريض الاكتئاب فلا بأس
من الاستمرار في تعاطي الدواء .

7- إذا لم يتحمل المريض الآثار الجانبية للدواء مثل العصبية و القلق وزيادة
الحركة الناشئ من دواء الفلوكستين فيمكننا تغيير الدواء.

8- يجب أن يراعى عدم استخدام أي دواء لأي مرض آخر دون إطلاع الطبيب
النفسي المعالج به لأن بعض الأدوية تتفاعل مع بعضها البعض بطريقة سيئة
مثل بعض أدوية البرد و ارتفاع ضغط الدم و المسكنات.

9_ تفاعلات الأدوية مع بعضها البعض قد يكون سيئاً من خلال:

- زيادة كفاءة و فعالية دواء آخر مستخدم عن الحد المطلوب فتحدث آثار جانبية لهذا
الدواء .

- نقص كفاءة و فعالية دواء آخر مستخدم عن الحد المطلوب فلا يحدث الأثر المطلوب
للدواء .

- زيادة الأعراض الجانبية للدواء المستخدم أو للدواء الثاني نتيجة زيادة عملية
الأيض في الكبد أو نقصانها .



يتبع...:ba:

sun1
03-02-2013, 01:54 AM
من مضادات الإكتئاب

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (TCAs)

1. أميتريبتيلين Amitriptyline



http://tabibnafsany.com/images/tryptizol1.jpghttp://tabibnafsany.com/images/elavil.jpg

من الاسماء التجارية المعروفة
تربتيزول - Tryptomer - Elavil - Laroxyl - Sarotex- Lentizol- Endep)


دواعي الاستعمال المسموح بها



الاكتئاب.
التبول اللا إرادي في الأطفال.




جرعة الدواء (بدون كبار السن)



30 – 200 ملجم/ اليوم.
7 – 10 أعوام: 10 – 20 مجم
11 – 16: 25 – 50 مجم.

وتكون الجرعة ليلاً لمدة ثلاث شهور كحد أقصى.



الآثار الجانبية



الرغبة في النوم.
انخفاض ضغط الدم.
سرعة ضربات القلب.
عدم انتظام إيقاع القلب.
جفاف الحلق.
إمساك.
احتباس في البول.
رؤية غير واضحة (زغللة).




التفاعلات الدوائية

مع مثبطات استرجاع السيروتونين (SSRIs) ما عدا "سيتالوبرام – فينوثيازين – سيميتيدين" يزيد نسبة
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة والكحول ومضادات الذهان ومثبطات مؤكسد أحادي الأمين في البلازما.



فترة نصف العمر "بالساعة"



9 – 25
18 – 96

(الناتج الأيضي النشط هو نورتريبتلين)

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

2. كلوميبرامين (Clomipramine)

http://tabibnafsany.com/images/anafranil3.jpg


من الاسماء التجارية المعروفة
أنافرانيل - أنافرونيل


دواعي الاستعمال



الاكتئاب.
حالات الخوف والوسواس.
علاج تكميلي في حالات الفقد المفاجئ للنبض العضلي “Cataplexy” المصاحب لمرض النوم “Narcolepsy”.




جرعة الدواء (بدون كبار السن)



10 – 250 مجم/ اليوم.
10 – 150 مجم/ اليوم.
10 – 75 مجم/ اليوم.

الآثار الجانبية
(مثل الدواء السابق)



التفاعلات الدوائية
(مثل الدواء السابق)


فترة نصف العمر "بالساعة"



12 – 35
36

(الناتج الأيضي النشط هو ديسميثيل، كلوميبرامين)


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



3. لوفيبرامين (Lofepramine)

http://tabibnafsany.com/images/Lofepramine.jpg



من الاسماء التجارية المعروفة
Gamanil - Tymelyt - Lomont


دواعي الاستعمال



الاكتئاب

جرعة الدواء



140 – 210 مجم/ اليوم




الآثار الجانبية

(مثل الدواء السابق) لكن:


الرغبة في النوم أقل.
كما يقل التأثير على القلب.
خاصية عدم إفراز الكولين تقل أيضًا (anticholinergic effect).
يكثر حدوث الإمساك.




التفاعلات الدوائية
مثل الدواء السابق


فترة نصف العمر "بالساعة"



1.5 – 6
12 – 24

(ناتج الأيض النشط هو ديسيبرامين)


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

4. نورتربتيلين (Nortriptyline)

http://tabibnafsany.com/images/motival.jpg


من الاسماء التجارية المعروفة
Sensoval - Aventyl - Pamelor - Norpress - Allegron - Noritren- Nortrilen -
Motival موتيفال (بالإضافة لمركب fluphenazine)


دواعي الاستعمال



الاكتئاب.
التبول اللا إرادي.




جرعة الدواء (بدون كبار السن)



30 – 150 مجم/ اليوم
7 أعوام: 10 مجم
8 – 11: 10 20 مجم
أكثر من 11 عام: 25 – 35
(تؤخذ الجرعة ليلاً لمدة أقصاها 3 شهور)



الآثار الجانبية
مثل الدواء السابق Lofepramine


التفاعلات الدوائية
مثل الدواء السابق Lofepramine
فترة نصف العمر
15 – 39
http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif




5. تريميبرامين (Trimipramine)

http://tabibnafsany.com/images/surmontil.jpg

من الاسماء التجارية المعروفة
Surmontil
Rhotrimine
Stangyl


دواعي الاستعمال



الاكتئاب

جرعة الدواء (بدون كبار السن)



30 – 300 مجم/ اليوم

الآثار الجانبية
مثل Amitriptyline ولكن تزداد الرغبة في النوم
التفاعلات الدوائية
مثل دواء Amitriptyline ولكنه أكثر أمانًا عند الاستخدام مع
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين
فترة نصف العمر



7 – 23
23 تقريباً


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



6. دوسوليبين (دوثيبين) (Dosulepin / dothiepin)

http://tabibnafsany.com/images/Prothiaden.jpg


من الأسماء التجارية
بروثيادين - Dothep- Thaden - Dopress



دواعي الاستعمال
الاكتئاب


جرعة الدواء
75 – 225 مجم/ اليوم


الآثار الجانبية
مثل الدواء السابق (تريميبرامين)


التفاعلات الدوائية
مثل الدواء السابق تريميبرامين


فترة نصف العمر



14 – 45
22 – 60
(ناتج الأيض النشط هو ديسميثيل دوسوليبين)


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



7. دوكسيبين (Doxepin)



http://tabibnafsany.com/images/Doxepin.jpg


من الأسماء التجارية
Aponal - Adapine- Doxal - Deptran - Sinquan - Sinequan


دواعي الاستعمال
الاكتئاب


جرعة الدواء
10 – 300 مجم/ اليوم وقد تصل إلى 100 مجم كجرعة واحدة


الآثاء الجانبية
مثل الدواء السابق دوثيبين


التفاعلات الدوائية
مثل الدواء السابق دوثيبين


فترة نصف العمر



8 – 24
33 – 80

ناتج الأيض النشط هو ديسميثيل دوكسيبين




http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



8. إيميبرامين (Imipramine) توفرانيل

http://tabibnafsany.com/images/Tofranil2.jpg

من الأسماء التجارية
توفرانيل Tofranil - Antideprin - Franeel - Deprimin - Deprinol - Depsol - Depsonil - Dynaprin - Eupramin - Imipramil - Irmin - Janimine - Melipramin - Surplix


دواعي الاستعمال



الاكتئاب
التبول اللا إرادي




جرعة الدواء



10 – 200 مجم/ اليوم وقد تصل إلى 100 مجم كجرعة واحدة، 300 مجم في المرضى المتواجدين بالمستشفى
7 أعوام: 25 مجم
8 – 11: 25 – 50 مجم
أكثر من 11 عام: 50 – 75
تكون الجرعة ليلاً لمدة أقصاها 3 شهور



الآثار الجانبية
مثل الدواء السابق دوكسيبين ولكن الرغبة في النوم أقل


التفاعلات الدوائية
مثل الدواء السابق دوكسيبين


فترة نصف العمر



تقريباً 19
12 – 36

(ناتج الأيض النشط هو ديسيبرامين)



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gifhttp://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



مثبطات استرجاء السيروتونين الانتقائية (SSRI)


1. سيتالوبرام (Citalopram)

http://tabibnafsany.com/images/cipram2.jpg

من الأسماء التجارية المعروفة
سيبرام - ديبرام - تالوبرام - سيروبرام - سيبراماكس، سيتالو، سيدوبرام - تالوبرام - سيليكسا - سيبراميل


دواعي الاستعمال



الاكتئاب (كعلاج مبدئي وأيضًا كعلاج لمنع تكرار نوبة الاكتئاب)
نوبات الهلع سواء كانت مصحوبة بالخوف من الأماكن المغلقة أم لا.



جرعة الدواء (بدون كبار السن)



20 – 60 مجم/ اليوم (يوصي بالبد ء بجرعة صغيرة)
10 مجم لمدة أسبوع ويتم زيادتها لتصل إلى 60 مجم/ اليوم



الآثار الجانبية

غثيان، قئ، عسر هضم، ألم بالبطن، إسهال، طفح جلدي، زيادة في إفراز
العرق، تهيج وقلق، صداع، أرق، رعشة، خلل في الوظائف الجنسية، قلة
الصوديوم في الدم ، اضرابات النزيف الجلدي، أعراض قطع الاستخدام قد
تحدث.


التفاعلات الدوائية



ليس مثبط قوي لمعظم إنزيمات الكبد.
يستخدم بحرص مع مضادات الالتهاب (NSAIDS) – التربتوفان – إزمارين
تجنب استخدام مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIS –

فترة نصف العمر


تقريباً 33
(نواتج الأيض النشطة له ضعيفة) ويوجد الدواء على شكل أقراص ونقط


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


2. إيسيتالوبرام (Escitalopram)

http://tabibnafsany.com/images/cipralex3.jpg

من الأسماء التجارية المعروفة
سيبرالكس – سيبرابرو – إيسيتا – أستيكان - إيسيتا - ليكسابرو - Nexito- Anxiset-E - Seroplex - Lexamil - Lexam - Entact - Losita - Reposil


دواعي الاستعمال



الاكتئاب.
نوبات الهلع سواء معها الخوف من الأماكن المغلقة أم لا
القلق الاجتماعي
القلق العام
الوسواس القهري

جرعة الدواء (بدون كبار السن)



الاكتئاب: 10 – 20 مجم/ اليوم
نوبات الهلع: 5 مجم/ اليوم لمدة أسبوع وتزداد لتصل إلى 20 مجم/ اليوم
القلق الاجتماعي: 10 – 20 مجم
القلق العام: 10 – 20 مجم
الوسواس القهري: 10 – 20 مجم



الآثار الجانبية
مثل الدواء السابق سيتالوبرام


التفاعلات الدوائية
مثل الدواء السابق سيتالوبرام


فترة نصف العمر
تقريبا 30
(نواتج الأيض النشطة له ضعيفة)


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



3. فلوكسيتين (Fluoxetine)



http://tabibnafsany.com/images/prozac2.jpg

من الأسماء التجارية المعروفة
بروزاك – فلوكستين – ديبريبان – فلوتين – فيلوزاك - ديورازاك - فلورسين - أوكتوزاك - Sarafem - Fontex
دواعي الاستعمال



الاكتئاب
الوسواس القهري
اضطراب الأكل المعروف بـالشره العصبي المرضي (Bulimia nervosa)

جرعة الدواء (بدون كبار السن)



الاكتئاب: 20 مجم/ اليوم
الوسواس القهري: 20 – 60 مجم/ اليوم
اضطراب الأكل: 60 مجم/ اليوم

الآثار الجانبية



مثل الدواء السابق إيسيتالوبرام ولكن الأرق والتهيج أكثر حدوثًا
يكثر حدوث الطفح الجلدي
قد تتغير احتياجات الجسم للأنسولين

التفاعلات الدوائية



يثبط إنزيمات الكبد مثل Cyp2D6
يعمل على زيادة نسبة بعض الأدوية في البلازما مثل مضادات الذهان بعض البنزوديازيبين والكاربامازيبين، سيكلوسبورين، فينيتوين، TcAs
يتفاعل مع مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs
لا تتجنب سيليجيلين (selegiline)،
يستخدم بحرص مع مضادات الالتهاب تريبتوفان و إزمارين

فترة نصف العمر
6 – 4 أيام
(ناتج الأيض النشط هو نورفلوكستين ويوجد الدواء في شكل أقراص وشراب)

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



4. فلوفوكسامين (Fluvoxamine)



http://tabibnafsany.com/images/faverin2.jpg


من الأسماء التجارية المعروفة
فيفارين, لافوكس، فلاكسامين


دواعي الاستعمال



الاكتئاب
الوسواس القهري

جرعة الدواء (بدون كبار السن)



الاكتئاب: 100 – 300 مجم/ اليوم
الوسواس القهري: 100 – 300 مجم/ اليوم نبدأ بـ 50 مجم

الآثار الجانبية
مثل سيتالوبرام لكن الغثيان أكثر شيوعًا
التفاعلات الدوائية



يثبط CYP1A2 – 2Cg/3A4
يعمل على زيادة نسبة بعض الأدوية في البلازما مثل canbamap- B2 – Ciclosprorin – Methadone – olanzapine – clozapine – Phynetoin – Propranolol – Theophylline – TcAs – Warlarin - MAOIs
لا يجب الحرص مع Lithuim – NSADS - st john’s wort – Tryptophan


فترة نصف العمر
17 – 22



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


5. باروكستين (Paroxetine)



http://tabibnafsany.com/images/seroxat2.jpg

من الأسماء التجارية المعروفة
سيروكسات – باروكستين – زاندول – باكستين - باكسيل - Aropax - Sereupin
دواعي الاستعمال



الاكتئاب
الوسواس القهري
نوبات الهلع
الخوف والقلق الاجتماعي
القلق العام
اضطراب ما بعد الصدمة.

جرعة الدواء



الاكتئاب: 20 – 50 مجم/ اليوم "يفضل استخدام الجرعات الصغيرة)
الوسواس القهري: 20 – 60 مجم/ اليوم
نوبات الهلع: 10 – 60 مجم/ اليوم
الخوف والقلق الاجتماعي: 20 – 50 مجم/ اليوم
القلق العام: 20 – 50 مجم/ اليوم
اضطراب ما بعد الصدمة: 20 – 50 مجم/ اليوم

الآثار الجانبية

مثل سيتالوبرام لكن هناك أعراض تحدث بكثرة مثل:


الرغبة في النوم
الرعشة
التصلب
التأثيرات المضادة للمسكارين Antimuscarinic effect
أعراض قطع الاستخدام.

التفاعلات الدوائية



مثبط قوي لـ Cyp2D6
يزود نسبة بعض الأدوية في البلازما مثل مضادات الذهان - مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIS) – مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (TCAS)
تجنب استعمال st john’s wort
يستخدم بحرص مع ليثيوم – NSAID – Warfarin – Tryptophan

فترة نصف العمر

تقريباً 24 ساعة ويوجد الدواء في شكل أقراص و شراب

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

6. سيرترالين (Sertraline)

http://tabibnafsany.com/images/Lustral_1.jpg

من الأسماء التجارية المعروفة
لوسترال – زولوفت – مودابكس – سيرليفت - أوببرالين - سيرباس - سيرت - سيرتورال - سيرترالين -
دواعي الاستعمال



الاكتئاب سواء كان مصحوبًا بالقلق أو لا ومنع تكرار النوبات
الوسواس القهري
اضطراب ما بعد الصدمة للإناث

جرعة الدواء (بدون كبار السن)



الاكتئاب سواء كان مصحوبًا بالقلق أو لا ومنع تكرار النوبات: 50 – 200 مجم/ اليوم
الوسواس القهري: 50 – 200 مجم/ اليوم
6 – 12 عام: 25 – 50 مجم
13 – 17 عام: 50 – 200 مجم
تزداد الجرعة 50 مجم/ أسبوع
اضطراب ما بعد الصدمة للإناث: 25 – 200 مجم/ اليوم

الآثار الجانبية
مثل سيتالوبرام
التفاعلات الدوائية



مثبط لـ Cyp2D6 عند استخدام جرعات عالية
يزيد نسبة مضادات الذهان و TcAs في البلازما
تجنب st john’s wort
يستخدم بحرص مع ( ليثيوم – NSAIs - Tryp – Wanlarin)

فترة نصف العمر
تقريبا 26
(ناتج الأيض النشط له ضعيف)



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gifhttp://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif




مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIs)



1. أيزوكاربوسيد (Isocarboxazid)



http://tabibnafsany.com/images/marplan-03.jpg


من الأسماء التجارية

Enerzer - Marplan - Marplon

دواعي الاستعمال

الاكتئاب
جرعة الدواء (بدون كبار السن)

30 مجم/ اليوم كجرعة واحدة مقسمة ويمكن زيادتها بعد 4
أسابيع لتصل إلى 60 مجم/ اليوم لمدة 4 – 6 أسابيع، ثم تقل
للجرعة المعتادة 10 – 20 مجم/ اليوم أو 40 مجم/ اليوم.


الآثار الجانبية



انخفاض ضغط الدم
دوخة – أرق – صداع
عصبية
زيادة الوزن
تأثير سام على الكبد
قلة كرات الدم البيضاء
ارتفاع مفاجئ في ضغط الدم
الشعور بالتنميل Paraesthesia



التفاعلات الدوائية



الأغذية المحتوية على مادة Tyramine مثل الأجبان المدخنة و القديمة تحتوي على كمية كبيرة من مادة التيرامين، لذلك يجب تفادي استهلاك أجبان مثل جبن البارميزان و الجبن الأزرق و جبن التشيدر و جبن الفيتا و الموزاريلا و الجبن السويسري وغيرها، إذ تعتبر هذه الأجبان تحتوي على أكثر كمية من التيرامين.
مضادات الاكتئاب
ليفودوبا
مركبات الأفيونات Opoids
عقار الباسبيرون Buspirone





فترة نصف العمر

36 ساعة



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



2. فينيلزين (Phenelzine)



http://tabibnafsany.com/images/nardil2.jpg

من الأسماء التجارية

نارديل Nardil - Nardelzine
دواعي الاستعمال

الاكتئاب
جرعة الدواء (بدون كبار السن)

تبدأ الجرعة ي البالغي بـ15 مجم ثلالث مرات يومياً ويمكن زيادة الجرعة
بأمان في المرضى المحجوزين داخل المستفى إلى 30 مجم ثلاث مرات يومياً
وبعد الحصول على نتائج مرضية للعلاج عادة ما نبدأ في تقليل الجرعة على
مدار عدة اسابيع مع الاستمرار على الدواء على أقل جرعة فعالة.

دواعي الاستعمال مثل أيزوكاربوسيد لكن انخفاض ضغط الدم والتأثير على الكبد
بصورة أكبر
التفاعلات الدوائية

مثل أيزوكاربوسيد وهو أكثر MAOIs أمنًا
فترة نصف العمر

~ 1


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

3. ترانيلسيبرومين (Tranylcypromine)



http://tabibnafsany.com/images/parnate2.jpg


من الأسماء التجارية

Parnate - Jatrosom
دواعي الاستعمال

الاكتئاب
جرعة الدواء (بدون كبار السن)

10 مجم/ اليوم (مع الملاحظة عند استخدام جرعات عالية) ولا
تؤخذ الجرعة الأخيرة بعد الثالثة عصرًا.
الآثار الجانبية

مثل أيزوكاربوسيد لكن:


الأرق والعصبية والارتفاع المفاجئ في ضغط الدم يحدث بكثرة، بينما الآثار السامة على الكبد أقل حدوثًا من الفينيلزين.
يحدث اعتماد أو تعود Dependence ضعيف نظرًا لتركيبة الدواء المشابهة للأمفيتامين

التفاعلات الدوائية



مثل أيزوكاربوسيد لكن التفاعلات الدوائية أكثر حدة
لا يستخدم مطلقًا مع مضادات الاكتئاب الأخرى.

فترة نصف العمر


2.5



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



4. موكلوبيميد (Moclobemide)

http://tabibnafsany.com/images/Aurorix.jpghttp://tabibnafsany.com/images/aurorix2.jpg

من الأسماء التجارية

Aurorix - Manerix
دواعي الاستعمال



الاكتئاب
الخوف الاجتماعي

جرعة الدواء (بدون كبار السن)



الاكتئاب: 150 – 600 مجم/ اليوم بعد تناول الطعام
الخوف الاجتماعي: 300 – 600 مجم/ اليوم بعد تناول الطعام

الآثار الجانبية



اضطرابات النوم
غثيان
تهيج
اضطراب الوعي

التفاعلات الدوائية



التفاعلات التي تحدث مع الأطعمة المحتوية على مادة التيرامين (سبق ذكرها) ضعيفة ولكن تزداد عند استخدام جرعات أكبر من 600 مجم/ اليوم أو عند تناول الكثير من هذه الأطعمة





زيادة أو قلة في نشاط الجهاز العصبي مع dextromethorphan - pethidine





تجنب clomipramine – levodopa – selegiline – sympathomimetics – SSRI - عند استخدام Cimetidine نستخدم نصف جرعة Moclobemide





يستخدم بحرص مع Fentanyl – Morphine - TCAS



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gifhttp://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


مضادات اكتئاب أخرى



1. دولوكستين (Duloxetine)



http://tabibnafsany.com/images/cymbalta2.jpg


من الأسماء التجارية المعروفة

سيمبالتا Cymbalta - Ariclaim - Xeristar - Yentreve - Duzela - دوزاك
دواعي الاستعمال



الاكتئاب
القلق العام

جرعة الدواء (بدون كبار السن)



الاكتئاب: 60 – 120 مجم/ اليوم
القلق العام: 30 مجم/ اليوم ويتم زيادة الجرعة إلى 60 أو 120 مجم

الآثار الجانبية



غثيان – أرق – صداع
جفاف الحلق – دوخة – كثرة النوم
إمساك – فقدان الشهية
ارتفاع بسيط في معدل ضربات القلب وضغط الدم قد يصل لارتفاع مفاجئ في ضغط الدم (Crisis)

التفاعلات الدوائية



تتم عملية الأيض له بواسطة Cyp1A2 – Cyp2D6 وهو مثبط لهم
يستخدم بحرص مع الأدوية التي تعمل على أى من الإنزيمين
تجنب مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIs)

فترة نصف العمر

12

(ناتج الأيض غير نشط)

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


2. ميانسيرين (Mianserin)

http://tabibnafsany.com/images/tolvon.jpg

من الاسماء التجارية المعروفة

تولفون - Bolvidon - Depnon - Norval
دواعي الاستعمال

الاكتئاب وخاصة عندما يكون النوم مطلوبًا
جرعة الدواء (بدون كبار السن)

30 – 90 مجم/ اليوم
الآثار الجانبية



كثرة النوم
طفح جلدي
ونادرًا يسبب الصفراء
ألم بالمفاصل
اعتلال الدم Blood dyscrasia
خلل في الوظائف الجنسية غير شائع الحدوث
التأثير على القلب ضعيف

التفاعلات الدوائية



مع الأدوية التي تسبب زيادة النوم
تجنب مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIs)
التأثير على إنزيمات الكبد غير معروف لذلك الحرص مطلوب في الاستخدام

فترة نصف العمر

10 – 20 ساعة
(ناتج الأيض هو 2- desmethyl – mianserin ونشاطه ليس معروف

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



3. ميرتازابين (Mirtazapine)



http://tabibnafsany.com/images/remeron2.jpg


من الأسماء التجارية المعروفة

ريميرون - ميرتزاجين - أفانزا - Zispin - ميتزابين
دواعي الاستعمال

الاكتئاب
جرعة الدواء (بدون كبار السن)


15 – 45 مجم/ اليوم
الآثار الجانبية



زيادة الشهية والوزن
دوخة – صداع
اعتلال الدم Blood dyscrasia
غثيان
الخلل في الوظائف الجنسية غير شائع

التفاعلات الدوائية



تأثير بسيط على CYP2d6 – 1a2 – 3a4
يستخدم بحرص مع الأدوية التي تسبب زيادة في النوم

فترة نصف العمر

20 – 40
(ناتج الأيض النشط هو demethyl – mirtazapine)

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


4. ريبوكسيتين (Reboxetine)

http://tabibnafsany.com/images/edronax.jpg


من الأسماء التجارية

Edronax -Norebox - Prolift - Solvex - Davedax - Vestra
دواعي الاستعمال

الاكتئاب
جرعة الدواء (بدون كبار السن)

4 – 6 مجم مرتان يومين
الآثار الجانبية



أرق – زيادة العرق – دوخة – جفاف الحلق – إمساك – غثيان – زيادة ضربات القلب – صداع.
اضطراب البول
خلل في الانتصاب (نادر الحدوث)

التفاعلات الدوائية



تتم عملية الأيض له بواسطة CPY3A4
تجنب الأدوية التي تثبط هذا الإنزيم مثل (الإرثروميشين – الكيتوكونازول)
تأثير بسيط على CYP2D6 – 3A4
تجنب مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIs)

فترة نصف العمر

13

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



5. ترازودون (Trazodone)

http://tabibnafsany.com/images/Trittico.jpg

من الأسماء التجارية المعروفة

تريتكو - ترازونيل - Desyrel - Oleptro - Beneficat - Deprax - Desirel - Molipaxin - Thombran - Trazorel - Trialodine - Mesyrel
دواعي الاستعمال



الاكتئاب سواء معه قلق أو لا
القلق

جرعة الدواء (بدون كبار السن)



الاكتئاب: 15 – 300 مجم/ اليوم
في المرضى المحجوزين قد تصل الجرعة إلى 600 مجم/ اليوم
يتم تقسيم الجرعة فوق 300 مجم/ اليوم
القلق: 75 – 300 مجم/ اليوم

الآثار الجانبية



زيادة النوم
دوخة – صداع – قئ
رعشة – انخفاض ضغط الدم
زيادة ضربات القلب
ألم عند الانتصاب
الانتصاب المستمر
تأثيره على القلب أقل من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (TCAs)

التفاعلات الدوائية



يستخدم بحرص مع الأدوية المنومة -مضادات الاكتئاب الأخرى- digoxin - Phenytoin
تجنب مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIs)

فترة نصف العمر



5 – 13 ساعة
4 – 9 (MCPP) ويوجد منه أقراص وشراب



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


6. فينلافاكسين (Venlafaxine)

http://tabibnafsany.com/images/efexor2.jpg


من الأسماء التجارية المعروفة

إيفيكسور - إيديكسور - فينلور
دواعي الاستعمال

الاكتئاب سواء مصحوبًا بالقلق أو لا
جرعة الدواء (بدون كبار السن)



75 – 375 مجم/ اليوم مرتين يوميًا مع الطعام
75 – 225 مجم/ اليوم مرة يوميًا بالنسبة للتركيبات طويلة المفعول
القلق (التركيبات طويلة المفعول فقط): 75 مجم/ اليوم إذا لم تكن هناك استجابة في خلال 8 أسابيع يتم إيقاف العلاج

الآثار الجانبية



غثيان – أرق – دوخة - إمساك
جفاف الحلق – زيادة العرق – صداع
عصبية – خلل في الوظائف الجنسية
يرتفع ضغط الدم عند استخدام جرعات عالية
أعراض قطع الاستخدام شائعة الحدوث

التفاعلات الدوائية



تتم عملية الأيض بواسطة CYP2D6 – 3A4
يستخدم بحرص مع الأدوية التي تثبط هذه الإنزيمات
له تأثير تثبيطي بسيط على CYP2D6
لا يوجد تأثير على الإنزيمات
تجنب مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIs)
يستخدم بحرص مع cimetidine - clozapine - warf
تجنب الاستخدام مع وجود إضطرابات دقات القلب

فترة نصف العمر

5 ساعات


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


7. أجوميلاتينAgomelatine

http://tabibnafsany.com/images/Valdoxan2.jpg

من الأسماء التجارية المعروفة

فال دوكسان Valdoxan - Melitor - Thymanax
هو منشط لمستقبلات الميلاتونين M2, M1 وهو مثبط لمستقبلات
السيروتونين 5HT2C... التأثير الأول يساعد على النوم والثاني

يساعد على إخـراج الدوبـامـيـن والنورإبينيفرين فـي قشـرة المـخ

الأمامية والسيروتونين لا يتأثر.

هو أكثر فاعلية من الدواء المموه وله نفس فاعلية الأدوية الأخرى مثل
Paroxtine – Venlafaxine في علاج الاكتئاب الجسيم والحاد وفي
الوقاية من تكرار النوبات، وقد تكون له فاعلية في علاج القلق العام..
آثاره الجانبية تحدث مشابهة للدواء المموه.. والآثار الجانبية الجنسية
نادرة الحدوث وأقل كثيرًا من الأدوية الأخرى.. أعراض قطع الاستخدام لا
تحدث غالبًا وهو يحسن نوم المرضى
دوره في علاج الاكتئاب يحتاج إلى الكثير من الابحاثحصل على تصريح
التسويق الأوروبي في فبراير 2009 ويجب تقييم وظائف الكبد عند بدء
العلاج وعند 6 – 12 – 24 أسبوع

يتبع...:ba:

sun1
04-02-2013, 10:19 PM
ما لا تعرفه عن علاج الإكتئاب

المبادئ الأساسية في وصف علاج الاكتئاب


- ناقش مع المريض اختيار الدواء ومدى توافر وسائل أخرى للعلاج غير الأدوية (إن أمكن)
وفي معظم البلاد العربية حيث ضعف الدخل المادي ونظرة المريض للدواء النفسي تجعل من
الصعب توفير هذا الاختيار.

- ناقش مـع المـريـض النتائـج المتوقعـة مثـل التحسـن التـدريجـي للأعــراض خـلال أسابيـع،
وأخبـره أيضا أن الأيـام الأولـي مـن العــلاج سـوف ينتابك فيها دوخــة خفيفـة، فقـد للشهيـة،
اضطرابات خفيفة في المعدة، غثيان، ربما زيادة في فترة النوم.

- يتم وصف جـرعـة من الدواء لمدة 6 – 9 شهور وعند تكرار النوبات قد تطول مدة العلاج
لأكثر من ذلك.

- يتم سحب الدواء تدريجيًا ويتم إخبار المريض بأعراض قطع الاستخدام.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



الإرشادات الموثقة في علاج الاكتئاب



ملخص إرشادات NICE المعهد الدولي للصحة الاكلينيكية:

* لا يـوصـي باستخـدام مضـادات الاكتئـاب فـي عــلاج الاكـتئــاب البسـيـط الـقــريـب الحــدوث
(Recent onset) بـل المتابعة ومساعدة هــؤلاء الأشخـاص والعـلاج المعـرفـي السلوكي
والتمارين هو ما يوصى به في هذه الحالة.

* يوصى باستخـدام مضـادات الاكتئاب فـي حالة الاكتئاب متـوسـط وعالـي الشـدة وفي حالات
dysthymia.

* يوصى باستخدام مثبطات استرجاع السيروتونين في البداية.

* يجب إعلام المرضى بأعراض قطع الاستخدام لمضادات الاكئتاب.

* لحـالات الاكتئاب الحـاد يـوصـى بالجمـع بيـن مضـادات الاكتئـاب و العـلاج النفسـي (العلاج
المعرفي السلوكي) .

* لعـلاج الحالات المقاومة للعلاج يوصى باستخدام الليثيوم أو مضاد للذهان أو مضاد اكتئاب
آخر مع المضاد الأول.

* المـرضـى الذين عانـوا مـن نوبتين أو أكثـر مـع اضطراب في النشاط المهني يجب علاجهم
على الأقل سنتين مع التقييم المستمر لهم.

* يتـم استخـدام ( ECT) (جلسات ضبط إيقـاع المـخ) فـي حـالات الاكتئـاب الحـاد والمقـاوم
للعلاج.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


ملخص لجنة سلامة الأدوية عن SSRIs (MHRA/ CSM)




- يتم استخدام أقل جرعة ممكنة.

- يتـم تقييم الحالة فـي الأسابيـع الأولـى ومـلاحظـة حـدوث عـدم الاحسـاس بالـراحـة والهياج
والميول الإنتحارية (خاصة في الشباب أقل من 30).

- يجب إيقاف الدواء تدريجيًا.

- فينـلافاكسين كـان محـدود الاستخدام فـي البداية لآثـاره السامة علـى القلب لكـن هذا لـم يعد
مستمـرًا حتـى الآن لكـن الجـرعـة الـزائدة مـن هذا الـدواء أكثـر ضـررًا من مثبطات استرجاع
السيوتونين.

وفيما يلي مخطط لعلاج الاكتئاب

http://download.mrkzy.com/u/0413_f79cc21a41581.png


ملاحظـــــــات
- لتقييم تأثيـر الدواء علـى أعــراض الاكتئاب يجـب إتبــاع بعض المعايير القياسية المعروفة
لـقيــاس درجـــة الإكـتـئــاب مـثــــــل scale Montgomery – Asberg Depresion
Rating Scale – Hamilton Dep. Rating Scale

- عند تغييـر الدواء يتـم اختيـار دواء مـن مجمـوعـة دوائية مختلفة وهناك بعض الأدلة على
فعالية استخدام دواء آخر من نفس المجموعة.

- توضـح الدراسـات أنه يمكـن زيـادة جـرعـة كـل مـن دواء الفنـالافكسيـن Venlafaxine و
إيستالـوبرام Escitalopram و مضـادت الإكتئـاب ثـلاثيـة الحلقـة TCAS للحصـول علـى
النتائـج المـرجـوة ولكـن ذلك ليس منطبـق علـى مثبطات اسـتـرجـاع السيـرتـونيـن الإنتقـائيـة
SSRIs .

- يتم تغييـر الدواء مبكرًا (بعد أسبوع أو أسبوعين) إذا كانت الآثار الجانبية غير محتملة أو
لا يوجد تأثير على الإطلاق (بعد مرور 3 – 4 أسابيع).


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif
الدور الوقائي لمضادات الاكتئاب

يجب استمـرار العـلاج لمدة 6 – 9 شهور على الأقل، وفي حالة توقف الاستخدام بعد الشفاء
مباشرةً فإن 50% من المرضى تعود لهم أعراض الاكتئاب في خلال 3 – 6 شهور.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



الاكتئاب المتكرر



هناك عـوامـل كثيـرة تزيد مـن تكـرار الاكتئاب ومنها (وجـود تاريـخ عائلي للمـرض – عسـر
المـزاج dysthmia – وجـود مـرض آخـر – الإناث – طـول مدة النـوبات – مدى المقاومة
للعــلاج – وجـود مـرض عضـوي مزمن – عوامل اجتماعية مثل عدم وجود علاقات قوية أو
الضغوط النفسية) - هناك بعض الأدوية التي قد تسبب المرض.


وقد وجـد أن من 50 – 85% مـن المرضـى الذين عانـوا من نوبة واحدة سوف يدخلون في
نوبة ثانية بينما 80 – 90% من الذين عانوا من نوبة ثانية سوف يدخلون في نوبة ثالثة.
تؤكد الدراسات أن الاستمرار في تناول العلاج يقلل عودة الأعراض بنسبة 65%




http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


جرعات الوقاية

هـى نفس الجـرعـات المستخـدمة أثنـاء وجــود المـرض، وهـناك بعض الأدلة علـى استخــدام
جرعات أقل.


يجـب الاستمـرار علـى تنـاول مضادات الاكتئاب عند التـوقف عنـد استخـدام العــلاج بجلسـات
تنظيم إيقــاع المــخ حيث تعود الأعراض مرة أخرى عند عدم فعل ذلك، ويجب استخدام دواء
مختلف عـن ذلك الذي لـم يعطـي استجابة منذ البداية ويـرجع المريض للعلاج بجلسات تنظيم
إيقاع المخ.


الليثيـوم لـه دور فـي الوقاية مـن الاكتئـاب ولكـن لا يـوصـى باستخـدامه بمفـرده للـوقايـة من
الاكتئــاب، يمكــن استخـدامــه مـع الـنـور تـربتالين Nortriptylene، البقـاء علـى استخدام
الليثيوم يحمي من التفكير في الانتحار.


يجب أن يعلـم المـريض أن مضـادات الاكتئـاب فعالة ولا تـؤدي للإدمـان ولا تفقد فاعليتها مع
مرور الوقت ولا تسبب أعراض جانبية جديدة مع طول مدة الاستخدام.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif
الاختيار الأول لعلاج الاكتئاب المقاوم للعلاج Refractory Depression

الاكتئاب المقاوم للعـلاج يصعب عـلاجه والنتائج غير مرضية – برنامج STAR- D (طريقة
لتتابع بدائل العلاجات للشفاء من الاكتئاب) – في هذه الدراسة:


فـي المـرحلـة الأولــى: 2786 مـريـض أخـذوا دواء سيتالـوبــرام Citalopram (الجـرعــة
المتوسطة 41.8 مجم/ اليوم) لمدة 14 أسبوع (Remission 28%)

تتابع استخدام الأدوية موضح في الشكل التالي:

http://download.mrkzy.com/u/0413_7350875e97242.png


ولقد أوضحـت هذه الدراسـة أن العـلاج يجب أن يكـون بطريقة مرنة أى تتغير طبقًا للمريض
لأنه لا يمكن توقع النتائج.


وأكـدت الدراسـة أن استخدام Bupropion – Buspirone لمضاعفة تأثير العلاج أفضل
بكثير من استخدام Nortriptyline – T3



بعض الأدوية المستخدمة



الليثيوم

تتم إضافته لمضادات الاكتئاب (بحيث يكون مستواه في البلازما 0.4 – 1 ميللي مول/ لتر)،
وهو فعال في نصف الحالات تقريبًا ولكن له آثار جانبية عندما ترتفع الجرعة فيحتاج المريض للتقييم المستمر.


ECT (جلسات تنظيم إيقاع المخ)

فعالة فـي العـلاج ولكـن هذا النـوع من العلاج له سمعة سيئة لدى الناس رغم فعاليته الكبيرة
فـي الحـالات الصعبة غيـر المستجيبة للعـلاج وفـي المريض المتهيـج والذي يحـاول الانتحـار
والذي يرفض الطعام والشراب والعلاج تماماً، كما أنه يحتاج لتخدير كامل قبل الجلسة ولذلك
يعزي به كعلاج نهائي، وهو يعطى مع الأدوية الأخرى.


T3 (20 – 50 mg\ day)

يتحمله المريض ولكن يجب قياس وظائف الغدة الدرقية عند المتخصصين.


استخدام أولانزابين Olanzapine (12.5 مجم) + فلوكسيتين Fluoxetine (50 مجم)

يتحملها المريض ولكنها غالية الثمن وقد تزيد الوزن.


SNRI/ SSRIs + (300 – 600 mg) Quetiapine

يتحملها المريض مع احتمالية حدوث هبوط في ضغط الدم، رغبة في النوم، إمساك.


دواء ريسيبريدون Risperidone (0.5 – 2 مجم)

يتحمله المريض من الآثار الجانبية حدوث هبوط في ضغط الدم وزيادة هرمون البرولاكتين.


أربيبرازول Aripiprazole (5 – 20 مجم)

يتحمله المريض من آثاره الجانبية عدم الاحساس بالراحة و akathesia شائعة الحدوث.


بوبروبيون Bupropion (400 مجم)

يتحمله المريض وأكدت عليه دراسة STAR – D



SSRI – Venlafaxine + Mianserin (30 mg) – Mirtazapine (30 – 45 mg)

يتحمـلـه المـريـض ويستخـدمه الأطبـاء بكثـرة، dyscrasia -serotonin syndrome
مـع مـلاحظـة أن هذه الإضافات معتمدة أكثر على التجارب الإكلينيكية ويمكن استخدام وسائل
علاجية أخرى مثل العلاج المعرفي السلوكي.


الاختيار الثاني



لاموتريجين Lamotrigine: (200 مجم/ اليوم)

يتم استخدامه بكثـرة خاصة عندما يكـون الاكتئاب ثنائـي القطب، ولكـن يجـب تدريـج الجرعة
ببطء، احتمالية حدوث طفح جلدي شديد.


بيندول Pindolol: (5 مجم 3 مرات يوميًا أو 7.5 مجم مرة يوميًا)

يتحمله المريض وتتم إضافته إلى Venlalaxine, tradozone, SSRI



بسبيرون Buspirone+ SSRIs: (60 مجم)

STAR- D – عند زيادة الجرعة لا يتحمله المريض


فينلافاكسين Venlafaxine

STAR- D يتحملـه المـريض، يحـدث معـه غثيان وقـئ وأعـراض قطـع الاستخدام قد تحدث
ويجب متابعة قياس ضغط الدم


اختيارات أخرى



Amantadine (300 مجم/ اليوم)
Carbergoline (2 مجم/ اليوم)
Clonazepam (0.5 – 1 مجم/ اليوم)
Mecamylamine (10 مجم/ اليوم)
Metyrapone (1000 مجم/ اليوم)
Tryptophan (2 – 3 جرام 3 مرات)
Yohimbine (30 مجم/ اليوم)
Zinc (25 مجم/ اليوم)
Ziprasidone (160 مجم/ اليوم)
TCA + MAOI (يجب الاستخدام بحرص)
Dexamethasone (3 – 4 مجم/ اليوم) لمدة 4 أيام فقط
Ketoconazole (400 – 800 مجم/ اليوم) نادر الاستخدام، الخوف من التأثير على الكبد
Modalinil (100 – 400 مجم/ اليوم) ربما يجعل القلق أسوأ
Nemifitide (40 – 240 تحت الجلد)
Lithium + Nortriptyline
Oestrogens
Omega -3- Triglycerides (1000 – 2000 مجم/ اليوم)
Pramipexole (0.125 – 5 مجم/ اليوم)
Riluzole (100 – 200 مجم/ اليوم) غالي الثمن
S- adenojyL-L- - Methionine
TCA + SSRI
rTMS
جرعة عالية من TCA
Testosterone gel
تنبيه العصب الحائر Vagus
جرعة عالية من Venlalaxine (600 مجم/ اليوم) يجب متابعة القلب وضغط الدم.
Clomipramine + Ven وريدي، يجب متابعة القلب


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


الاكتئـــــاب الذهانـــــــي



الأعراض الذهانية تجعل المرضى أسوأ من هؤلاء الذين ليس لديهم تلك الأعراض، وفي هذه
الحالة يوصي باستخدام مضادات الاكتئاب والذهان معًا حيث أن ذلك أكثر فاعلية من استخدام
مضادات الذهان بمفردها.


ولكن ليس معروف إن كان أكثر فاعلية من استخدام مضادات الاكتئاب بمفردها أم لا.



ومضـادات الاكئتـاب ثـلاثيـة الحلقـة أكثـر فاعليـة مـن مضـادات الاكتئـاب الأخــرى فـي عــلاج
الاكتئاب الذهاني.


مرضى الاكتئاب الذهاني يستجيبون بشكل أقل للعلاج الدوائي والسلوكي.


العــلاج بجلسات تنظيم إيقــاع المـخ فعـال فـي عــلاج الاكئتاب الذهانـي كمـا أنـه يمنـع عـودة
الأعراض.


هناك بعـض الأدلـة علـى فاعليـة مضـادات الجلوكوكورتيكويد “antiglucocorticoids”
في العلاج.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

تأثير بعض الأدوية على العلاج بالصدمات (جلسات تنظيم إيقاع المخ)



BZ بينزوديازيبين


يقلل فتـرة التشنج وقد تزيد من الحد الذي تحدث عنده التشنجات، وهى طويلة المفعول لذلك
يجـب إقافها قبـل الجلسـة بعدة أيـام.. كمـا أنها قد تزيد مـن الآثار الجانبية للتخدير، وإذا كان
استخدامها ضروري يجب استخدام مؤثر أقوى (Higher stimulus)


مثبطات استرجاء السيروتونين الانتقائية (SSRI)

لها تأثير بسيط على فترة التشنج ويمكن أن تستخدم حتى ميعاد الجلسة.

فنلافكسين Venlafaxine

لهـا تـأثيــر بسيـط علـى فتـرة التشـنـج مـع احتمـاليـة حـدوث استـــرخـــاء فـي عضـلـة القلـب
(Asystole) مـع استـخـدام جـرعـات عـاليـة 300 مجم/ اليوم، كما أنه مسبب للصرع عند
استخدام جرعات عالية.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (TCAs)

قد تزيد فتـرة التشنـج وتقلل مـن الحـد الذي تحـدث عنده التشنجات، تسبب عدم انتظام إيقاع
القلب لذلك يجب تجنبها في المرضى كبار السن والمصابين بأمراض قلبية.

مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIs)

لها تأثيـر بسيط علـى فتـرة التشنـج ولكنها تتفاعـل مـع الأدويـة المخـدرة وقـد تسبب ارتفـاع
مفاجئ في ضغط الدم لذلك يجب إخبار طبيب التخدير لاختيار مادة مناسبة للتخدير.

الليثيوم

قد يـزيد مـن فتـرة التشنج، قد يـؤدي استخدامه مـع الصدمات لحـدوث اضطراب فـي الـوعـي
delirium – confusion، البعض يفضـل استخـدام الليثيوم 48 ساعة قبل الصدمات في
انجلتـرا يستخـدم الليثيوم مـع الصدمـات ولكن باستخدام منبه قليل الشدة وبالمتابعة اللصيقة
للمريض كما يجب ملاحظة أن الليثيوم يقوي تأثير بعض الأدوية مثل Suxamethonium

مضادات الذهان

تزداد فترة التشنج مع دواء الكلوزابين Clozapine والفينوسيازين Phenothiazines

مضادات التشنج

تقلل فتـرة التشنج، إذا كـان الاستخدام بغـرض تعديـل المـزاج يمكن استمرارية الاستخدام مع
استخدام منبه عالـي الشـدة، أما إن كـان الاستخدام لعــلاج الصرع فالتفاعلات الدوائية ممكنة
الحــدوث حـيــث (فـالـبــــــروت)Valproate قـد يطـيـــل فـتـــــرة تـأثيــــر Thiopental –
Carbamazepineg وقد يثبط neuromuscular blockage - Lamotrigineg
لا تسبب أى تفاعل

أدوية البرابتيورات Barbiturates

تقلل فتـرة التشنج وتستخدم في التخدير، Thiopental – Methohexital قد يسببا عدم
انتظام ضربات القلب.

يجب مـراعـاة أنه عند استخدام الأدوية الي تقلل الحـد الأدنى الذي تحدث عنده التشنجات أن
نبدأ العــلاج بالصدمـات باستخـدام منبه قليـل الشدة (50 ميكروكولوم) وعند حدوث تشنجات
طويلة المدة يجب إعطاء Diazepam وريدي.


أما عند استخدام الأدوية التي تعلي الحد الأدنى للتشنجات يجـب استخـدام منبه عالـي الشدة.
يسبـب العـــــلاج بالصـدمـــــات عـدم إدراك "”Cofusion"، ونـــادرًا مــــــا يسبـب هـذيـان
“delirium” ولذلك يجـب مـلاحظة المـريض عـن قـرب.. يمكن استخدام بعض الأدوية مثل
الثيامين Thiamine (200 مجم/ اليوم) و دونوبيزيـل Donepezil لتقليل تلك الأعراض
كما يمكن استخدام دواء إبيبروفين Ibuprafen لمنع حدوث صداع.



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



المنبهات في علاج الإكتئاب



تعمل المنبهات على تقليل الشعور بالتعب وتزيد اليقظة وترفع المزاج، يستخدم عقار
امفيتامين amphetamines في علاج الاكتئاب منذ 1930 وحديثًا يتم استخدام دواء
مودافينيل Modafinil بينما يندر استخدام الأمفيتامين amphetamines الآن حيث
تؤدي استخدام هذه الأدوية للتعود والاعتماد.


الاستخدام الطويل للجرعات العالية مرتبط بالذهان Methylphenidate يستخدم الآن
بكثرة ولكن قد تكون له نفس الآثار الجانبية بينما مودافينيل Modafinil لا يؤدي للتعود
والاعتماد أو الذهان ولكن ينقصه تأثير الشعور بالانبساط المصاحب لاستخدام الأمفيتامين
amphetamines


وتختلف المنبهات عـن مضادات الاكتئاب فـي أن تأثيرهـا يظهـر خـلال ساعات وبالتالي يمكن
استخدامها عندمـا نحتـاج تأثير قـوي وسـريـع ويكـون الاعتماد عليهـا لا يسبب مشكلـة (مثل
حـالات الاكتئـاب المصـاحبة لمـرض شديد)، وأيضًـا يمكـن استخـدامهـا فـي حـــالات الاكتـئـاب
الشديدة والطويلـة المـدى وغيـر المستجيبـة للأدويـة (مثـل الحــالات التـي ستخضع للجراحة
النفسية).


يستخدم مـودافينيل Modafinil كعــلاج مساعد مع مضادات الاكتئاب في بعض الحالات، كما
يستخدم لبعض حالات الشعور بالتعب وكثرة النوم.


وعمـومًا يجب اتخـاذ الحذر عند استخـدام المنبهات فـي عـلاج الاكتئـاب حيـث أن آثـارهـا بعد
الاستخدام قصير أو طويل المدى غير معروفة بعد.

* يستخدم مودافينيل Modafinil (100 – 200مجم/ اليوم) أو ميثايل فينيدات Methylphenidate (20 – 40مجم/ اليوم) أو Dexamphetamine (20 مجم/ اليوم) في علاج الاكتئاب ولكن الفاعلية أقل بكثير من مضادات الاكتئاب العادية.

* يستخدم مثبطات استرجاع السيريتونين الانتقائية SSRI + ميثيل فينيديات Methylphenidate (10 – 20 مجم/ اليوم) و مضادات الإكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs + Methylphenidate (5 – 15 مجم/ اليوم) كعلاج مساعد ليسرع الاستجابة.

* مودافينيل Modafinil + SSRI (200 مجم/ اليوم) لعلاج الاكتئاب المصحوب بكثرة النوم والشعور بالتعب.. مع مراعاة أن مودافينيل Modafinil قد يسبب أفكار انتحارية.

* مودافينيل Modafinil + SSRI (100 – 400 مجم/ اليوم)، Dexamphetamine + MAOI (7.5 – 40 مجم/ اليوم) في علاج الاكتئاب المقاوم للأدوية.

* معدل مزاج (مع/ أو) مضاد اكتئاب + مودافينيل Modafinil (100 – 200 مجم/ اليوم) في علاج الاكتئاب ثنائي القطب.

* ميثيل فينيدات Methylphenidate (5 – 30 مجم/ اليوم) – Dexamphetamine (100 – 200 مجم/ اليوم) يستخدم في علاج الاكتئاب المصاحب للمراحل الأخيرة من السرطان (للمرضى المتوقع لهم العيش لفترة قصيرة "أسابيع قليلة" من وجهة نظر الطب وكل ذلك بأمر الله)

* ميثيل فينيدات Methylphenidate (1.25 – 20 مجم/ اليوم) يستخدم في علاج الاكتئاب عند كبار السن (عندما لا يتحملون مضادات الاكتئاب العادية أو عند وجود موانع لاستخدامها)

* ميثيل فينيدات Methylphenidate (5 – 40 مجم/ اليوم) – Modafinil (100 مجم/ اليوم) في علاج الاكئتاب ما بعد الجلطة.

* ميثيل فينيدات Methylphenidate (5 – 20 مجم/ اليوم) – Dexamphetamine (2.5 – 30 مجم/ اليوم) في علاج الاكتئاب الذي يحدث نتيجة أمراض عضوية.

Dexamphetamine (2.5 – 40* مجم/ اليوم) في علاج الاكتئاب والشعور بالتعب المصاحبين لمرض الإيدز.

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


نقص الصوديوم الناشئ عن مضادات الاكتئاب

معظم مضادات الاكتئاب تسبب نقص الصوديوم في الدم عادة خلال 30 يوم من بداية
العلاج، ولكن هذا الأثر ليس مرتبط بالجرعة الدوائية.. وينشأ هذا الأثر من اضطراب في
إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول (Antidiuretic) حيث يعتقد أن السيروتونين متعلق
بتنظيم هذا الهرمون.


ونقص الصوديوم في الدم هو أثر جانبي خطير يحتاج لمتابعة المريض الدقيقة خاصة في
المرضى الأكثر عرضة لحدوث هذا الأثر.


المرضى الأكثر عرضة لحدوث هذا الأثر هم كبار السن، الإناث، منخفضو الوزن، الذين
يعانون من انخفاض تركيز الصوديوم في الدم - بعض الأدوية مثل الأدوية المدرة للبول ومضادات الالتهاب والكاربامازيبين والعلاج الكيماوي للسرطان، والفشل في وظائف

الكلى، وجود أمراض عضوية أخرى مثل الضغط والسكر، الجو الحار.



يجب فحص المرضى لملاحظة أعراض نقص الصوديوم في الدم مثل (الدوخة – الصداع –
الغثيان – التوهان – شعور بالتعب – تشنجات) كما يجب قياس نسبة الصوديوم قبل العلاج
ثم بعد أسبوعين ثم بعد 4 أسابيع من العلاج ثم تتم المتابعة كل 3 شهور.




http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif
العــــــــلاج

يمكن علاج الحالات البسيطة عن طريق تقليل السوائل أو زيادة الملح في الطعام.. وعند
بقاء الأعراض يجب إيقاف استخدام الدواء.


نسبة الصوديوم الطبيعية = 136 – 145 ميللي مول/ لتر


إذا كانت النسبة أكبر من 145 ميللي مول/ لتر يجب المتابعة حتى تصل للنسبة الطبيعية،
وإذا كانت أقل من 125 ميللي مول/ لتر يجب تحويل المريض لطبيب متخصص حيث أنه
في هذه الحالة هناك احتمالية حدوث أعراض خطيرة مثل التشنجات والإغماء وتوقف
التنفس، ويجب إيقاف استخدام مضاد الاكتئاب على الفور.


إذا عانى المريض من هذا الأثر مع أحد مثبطات استرجاع السيروتونين فهناك احتمال
لحدوث ذلك مرة أخرى مع استخدام هذا الدواء أو أى دواء من نفس هذه الفئة، وهناك
احتمالية ضعيفة لحدوث نقص الصوديوم مع دواء من فئة مختلفة أيضًا.


لذلك عند عودة المريض لاستخدام مضادات الاكتئاب يجب وصف دواء من فئة مختلفة ومن
الأفضل أن يكون من الأدوية التي تزيد نسبة النورأدرينالين مثل (Lofepramine
– Reboxetine) أو من مثبطات مؤكسد أحادي الأمين مثل (Moclobemide) مع
البدء بجرعة صغيرة وزيادتها ببطء ومتابعة المريض، وإذا حدثت الأعراض مرة أخرى
وكان استخدام مضاد الاكتئاب ضروريًا فيجب تقليل السوائل المعطاة للمريض ويمكن أيضًا
استخدام Demeclocycline.



هناك بعض الأدوية الأخرى التي تسبب نقص الصوديوم في الدم مثل Carbamazepine
ومضادات الذهان.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


اكتئاب ما بعد الجلطة

يحدث الاكتئاب بنسبة 30 / 40% في المرضى الذين نجوا من جلطات وهذا يعطل تأهيلهم
الوظيفي.. ويوصى باستخدام مضادات الاكتئاب كعلاج وكوقاية من الاكتئاب الحادث ما بعد
الجلطة، ولكن التفاعل مع الأدوية الأخرى خاصة (Warfarin) يمثل عائقًا في العلاج
ومثبطات استرجاع السيروتونين تحمي من تكوين الجلطات الناتجة من انسداد الأوعية
الدموية (embolic stroke) ولكنها قد تتسبب في حدوث الجلطات الدموية

(hemorrhagic stroke).


ويوصى باستخدام مثبطات استرجاع السيروتونين Nortriptyline, Mirtazapine في
علاج اكتئاب ما بعد الجلطة.


وعند استخدام مثبطات استرجاع السيرتونين الانتقائية SSRIs في المرضى الذين
يتناولون الأسبرين أو أى مضاد للتجلط بإعطاء دواء لحماية المعدة

(proton- pump inhibitors)



وإذا كان المريض يأخذ دواء ورفاريين Warfarin يمكن إعطائه سيتالوبرام

Citalopram حيث أنهما يتفاعلان معًا بصورة قليلة الخطورة.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif
مثبطات استرجاع السيروتونين والنزيف

يخرج السيروتونين الصفائح الدموية عند حدوث جرح ويعمل على حدوث انقباض في
الأوعية الدموية وتجمع الصفائح الدموية مما يعمل على وقف النزيف، وتعمل مثبطات
استرجاع السيرتونين الانتقائية SSRIs على تثبيط حامل السيروتونين والذي يعيد
السيروتونين للصفائح الدموية وبذلك يقل السيروتونين في الصفائح الدموية وتقل

القدرة على إيقاف النزيف (يصبح الفرد أكثر عرضة للنزيف).


وتشير العديد من الدراسات إلى أن المرضى الذين يأخذون مثبطات استرجاع السيرتونين
الانتقائية SSRIs يكونوا أكثر عرضة لحدوث نزيف في الجهاز الهضمي العلوي (upper
G1) مقارنة بنظائرهم من نفس العمر والجنس.. والمرضى الذين يأخذون جرعة صغيرة
من الأسبرين لفترة طويلة تكون احتمالية حدوث النزيف ضعف احتمالية حدوثها مع
المرضى الذين يأخذون مثبطات استرجاع السيرتونين الانتقائية SSRIs بمفردها بينما
تناول مضادات الالتهاب المعروفة (NSAIDs) تزيد من الخطورة بمقدار 4 أضعاف كما
تزيد الخطورة مع كبار السن والذين لديهم تاريخ مرضي لحدوث نزيف.. وتقل الخطورة
لتصل للمعدل الطبيعي عند توقف استخدام مثبطات استرجاع السيرتونين الانتقائية SSRIs
مما يدل على أن العلاج هو السبب في حدوث النزيف وليست صفات المريض الوراثية.


وتزداد أيضًا معدلات حدوث نزيف من الجهاز الهضمي السفلي وتزيف الرحم مع استخدام
مثبطات استرجاع السيرتونين الانتقائية SSRIs، وهناك دراسة أشارت إلى أن المرضى
الذين يتناولون مثبطات استرجاع السيرتونين الانتقائية SSRIs وخضعوا للجراحة (جراحة
التشوهات خاصة) يحتاجون لنقل الدم بمقدار 4 أضعاف المرضى الآخرين (أى كل مريض
من 10 مرضى يتناولون SSRIs يحتاج لنقل دم أثناء الجراحة) وهى أكثر من الخطورة
المعرض لها المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهان الغير استرويدية NSAIDs
بمفردها.


كما أن هناك زيادة في احتمالية حدوث كسور مفصل الورك والكسور في المرضى كبار السن
ومن ذلك تستنتج أنه الدمج بين كبر السن والخضوع للجراحة وتناول مضادات الالتهاب
والعلاج بمثبطات استرجاع السيرتونين الانتقائية SSRIs يزيد من خطورة حدوث النزيف،
كما يراعى استخدام مثبطات استرجاع السيرتونين الانتقائية SSRIs بحرص مع المرضى
الذين يعانون من أى سبب للنزيف الداخلي مثل تليف الكبد.


ولكن وجد أنه لا توجد خطورة لحدوث النزيف مع جراحات الشريان التاجي أو فترة ما بعد
الولادة.


وهناك بعض الدراسات التي أوضحت أن تأثير مثبطات استرجاع السيرتونين الانتقائية
SSRIs في إحداث معدل أعلى للنزيف قد يعود بفائدة عدم تكوين السدادات (emoli)

في الأوعية الدموية (مثل تأثير الأسبرين).


في المرضى الذين يتناولون عقار ورافارين warfarin تعمل مثبطات استرجاع السيرتونين
الانتقائية SSRIs على زيادة النزيف من أماكن أخرى غير الجهاز الهضمي.


وقد نستخدم دواء يحمي المعدة (proton-pump inhibitors) مع مثبطات استرجاع
السيرتونين الانتقائية SSRIs لتقليل معدل النزيف من الجهاز الهضمي.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif
مضادات الاكتئاب ومرض السكر

هناك علاقة قوية بين الاكتئاب ومرض السكر وتقدر بنسبة انتشار الاكتئاب في مرضى السكر
بحوالي 9 – 60% اعتمادًا على أسلوب المسح المتبع، وعندما يعاني المريض من
المرضين معًا يكون أكثر عرضة لمضاعفات القلب وتكون معدلات الوفاة أعلى ولذلك

يكون علاج الاكتئاب المصاحب لمرضى السكر ضروري جدًا.




تأثير بعض مضادات الاكتئاب على نسبة السكر والوزن:

- مثبطات استرجاء السيروتونين الانتقائية (SSRI): لها تأثير إيجابي على مرض السكر
(خاصة النوع الثاني) وقد تقل احتياجات المريض للأنسولين.. فلوكستين يعمل على تحسين
HbA1c ويقلل احتياجات المريض لأنسولين ويعمل على إنقاص الوزن.. وهناك دراسات
غير مؤكدة على أن الاستعمال الطويل قد يزيد من الوزن (أكثر من عامين) لهذه الأدوية قد
يزيد من خطورة السكر.

- مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (TCAs): تعمل على زيادة الشهية وزيادة الوزن وزيادة
نسبة السكر في الدم، واستخدامها لمدة طويلة قد يسبب السكر.. (Nortriptyline) يحسن
الاكتئاب ولكن قد يجعل مرض السكر أسوأ.. و Clomipramine قد يسبب السكر.

- مثبطات مؤكسد أحادي الأمين (MAOIs) تسبب نوبات من الانخفاض الشديد في نسبة
السكر بالدم وزيادة الوزن.

- مثبطات استرجاع السيروتونين والنورأدرينالين (SNRIs): ليس لها تأثير واضح على
السكر أو الوزن.

Mirtazapine- : تسبب زيادة الوزن ولكن ليس له أثر معروف على السكر.


لذلك يوصى بفحص المرضى المصابين بالاكتئاب لاحتمالية إصابتهم بمرض السكر.


في المرضى المصابين بالسكر



نستخدم مثبطات استرجاء السيروتونين الانتقائية SSRIs في البداية (خاصة فلوكستين).
مثبطات استرجاع السيروتونين والنورأدرينالين SNAIs تعتبر آمنة أيضًا.
تجنب مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs – مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TcAs
يجب قياس نسبة السكر عند بداية العلاج بمضادات الاكتئاب وعند تغيير الجرعة وبعد إيقاف الاستخدام.



http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


علاج الاكتئاب في كبار السن

يزداد انتشار معظم الأمراض العضوية مع زيادة السن والكثير من هذه الأمراض يكون
مصحوبًا بالاكتئاب، وتكون نسبة الإعياء والوفاة مرتفعة مع كبار السن حيث أنهم أكثر
عرضة للعواقب الناتجة من الإهمال ( الجفاف الشديد وانخفاض درجة حرارة الجسم) وأيضًا
عدم القدرة على الحركة، وتقريبًا 20% من معدلات الانتحار تكون في كبار السن (نسب
الانتحار دائمًا موجودة لدى المرضى الذين ليس لديهم إيمان كاف يردعهم عن إتخاذ مثل
هذه الأفعال أو يدينون بمعتقدات لا تحرم ذلك، حيث أن هذا المريض لا يؤمن بأن هناك
حجيما يخشاه ولا يؤمن كذلك بأن هناك نعيمًا يتوقعه ويأمل فيه، أما المريض المؤمن فلو
فكر في الموت فهو يتمنى أن يتوفاه الله حتى يضع حدًا لتلك الآلام).


ومن الشائع أن كبار السن يأخذون وقت أطول لكى يستجيبوا لمضادات الاكتئاب ولكن يمكن
التعرف على المرضى الذين لا يستجيبون لدواء معين خلال 4 أسابيع من العلاج.


وقد أفادت بعض الدراسات أن كبار السن الذين تم شفاءهم بفضل الله من نوبة اكتئاب
واستمروا على العلاج سنتين ثم أوقفوا العلاج تكون نسبة عودة الأعراض حوالي 60%
ولذلك يوصى باستخدام جرعة أقل من الدواء كوقاية مثل Dosulepin 75 مجم/ اليوم.


ليس هناك مضاد اكتئاب بلا عيوب ويجب اختيار الدواء على حسب حالة كل مريض مع
مراعاة وجود أمراض عضوية أخرى ومراعاة الأدوية الأخرى التي يتناولها المريض.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

مضادات الاكتئاب والجلطة القلبية

مع المرضى الذين عانوا من جلطات قلبية حديثة يحذر استخدام مضادات الاكتئاب الآتية Lofepramine –مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TcAs
ويجب الحرص عند استخدام مضادات الاكتئاب الآتية:




Citalopram – Paroxetine – fluxetine – MAOIs – Duloxetine – Venlafaxine – fluvoxamine – Trazodone – Reboxetine – Mirtazapine.



ويعتبر سيرترالين Sertraline هو أفضل اختيار لمرضى الجلطة القلبية والاكتئاب وأيضًا Moclobemide يعتبر آمنًا.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

عدم انتظام ضربات القلب الناتج من مضادات الاكتئاب

يزيد الاكتئاب من الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية كما يزيد من حدوث السكتات
القلبية، وربما يرجع ذلك لعدة أسباب ومنها زيادة نشاط الصفائح الدموية وقلة تنظيم
ضربات القلب وقلة النشاط الجسماني عمومًا وربما لأسباب أخرى.


وتسبب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (ما عدا لوفيبرامين) عدم انتظام ضربات القلب،
ويرجع ذلك لتأثيرها القوي في سد قنوات الصوديوم القلبية، كما أن لها تأثير على قنوات
البوتاسيوم أيضًا..



وتوجد تغيرات واضحة في رسم القلب للمرضى الذين يتناولون هذه الأدوية (إطالة كل من
PR – QRS – QT في رسم القلب ) ولذلك فإن متابعة المريض عن طريق عمل رسم قلب
بصفة دورية هو أكثر دقة من قياس مستوى الدواء في البلازما.


وهناك أدلة محدودة على أن فينلافاكسين له نفس التأثير على قنوات الصوديوم والبوتاسيوم
القلبية ولكن يندر حدوث عدم انتظام ضربات القلب حتى مع استخدام جرعات كبيرة من
الدواء كما تقل التغيرات الحادثة في رسم القلب.


بينما يحدث كل من (موكلوبيمايد – سيتالوبرام – بيوبروبيون – ترازودون – سيرترالين)
تغير طفيف في رسم القلب.. وهناك أدلة واضحة على إمكانية استخدام كل من سيرترالين
وميرتازبين (وأيضًا سيتالوبرام وفلوكستين وبيوبروبيون) بأمان في المرضى الذين هم في خطر الإصابة بعدم انتظام ضربات القلب نتيجة لجلطة حديثة بالقلب.


وهناك مؤشر السمية القاتلة (Fatal toxicity index) وهو مقياس لعدد حالات الوفاة
من الجرعات الزائدة لكل مليون مريض يتناولون الدواء، وهو يوضح أن السمية عالية في
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (خاصة دوسوليبين) بينما تكون السمية متوسطة مع
فينلافاكسين و موكلوبيمايد وتقل السمية مع مثبطات استرجاع السيروتونين

والمرتازابين والريبوكستين.


وقد يتغير هذا المؤشر مع الوقت.. فمثلاً نورتريبتيلين له مؤشرات تتراوح بين 0.6 ،
39.2 وهذا التغيير يعكس أن تأثير الدواء الواحد يمكن أن يختلف باختلاف المريض.



ويجب ملاحظة أن تأثير مضادات الاكتئاب على القلب وإحداث عدم انتظام في ضربات القلب
متعلق بالجرعة لذا يجب متابعة المرض جيدًا عند زيادة جرعة الدواء وعمل رسم القلب
لهم، ويوصي باستشارة طبيب متخصص في حالة وجود أى تغيير، كما يوصي بمراعاة
الأدوية الأخرى التي يتناولها المريض لأمراض أخرى والتي قد تزيد خطورة مضادات
الاكتئاب على القلب.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


مضادات الاكتئاب والخلل في الوظائف الجنسية

يعتبر الخلل في الوظائف الجنسية (كعرض جانبي لمضادات الاكتئاب) سبب رئيسي في ترك
المريض للعلاج كما أنه يدل على عدم كفاية الدواء وتدهور الحالة المرضية والتدخل لعلاج
هذه المشكلة يحسن حياة المرضى بصورة كبيرة.


ويسبب الاكتئاب نفسه ومضادات أيضًا الاكتئاب اضطرابات في الرغبة الجنسية والشعور
بالنشوة – الشعور بالإثارة.


ويمكن تحديد إن كان المرض أو الدواء هو سبب المشكلة على حسب شكوى المريض فنجد
أن 40 – 50 % من مرضى الاكتئاب تقل لديهم الرغبة الجنسية والشعور بالإثارة في
الفترة السابقة لتشخيصهم بحوالي شهر وحوالي 15 – 20 تكون لديهم مشكلة في

الشعور بالنشوة قبل أخذ الدواء.


وبشكل عام يزداد انتشار وشدة الاضطرابات في الوظائف الجنسية بزيادة شدة الاكتئاب
وبعض المرضى تتحسن عندهم تلك المشكلة بعد استخدام العلاج.


أما المرضى الذين تنشأ لديهم هذه المشكلة بعد استخدام العلاج فبعضهم يبقى كما هو
وبعضهم يتحسن بينما يسوء البعض الآخر.


والسبب في حدوث الخلل في الوظائف الجنسية قد ينتج من بعض تأثيرات مضادات الاكتئاب
مثل زيادة الرغبة في النوم، والتغيرات الهرمونية والخلل في التوازن بين الكولين
والأدرينالين وتثبيط أكسيد النيتريك وزيادة السيروتونين.


ويرتبط حدوث هذه المشكلة بجرعة الدواء كما أن حدوثها قد يتغير من شخص لآخر



والجدير بالذكر أن كل التأثيرات على الوظائف الجنسية تتوقف بتوقف العلاج
(reversible) (وأنا رأيي الشخصي أن استعمال مضادات الاكتئاب لفترات طويلة تسبب
قليل أو كثير من التبلد الانفعالي وبالطبع سوف يشمل هذا التبلد الانفعالي بعض العزوف
"أو تكبير الدماغ" أو عدم التفكير كثيرًا في الرغبة الجنسية، لا أدري هل هو عرض جانبي
من استعمال العلاج لفترات طويلة أم أن سن المريض له دور في العزوف عن هذه الرغبة
تدريجيًا مع تقدم العمر، أم أن الاهتمام بهذه الرغبة مع بداية المرض ثم مع استعمال العلاج
وطول فترة ذلك يؤدي إلى تعود المريض على عدم التفكير في هذه المسائل إلا قليلاً)


كما أنه توجد بعض الحالات التي قد نعالجها باستخدام هذا العرض الجانبي لمضادات
الاكتئاب مثل القذف المبكر والانحرافات الجنسية


وفيما يلي عرض مفصل لتأثير كل دواء على الوظائف الجنسية:

1- مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs: والتي تقدر بنسبة 30% لانتشار حدوث خلل
في الوظائف الجنسية مع استخدامها وهى تسبب قلة في الرغبة الجنسية، خلل في
الانتصاب، تأخير الشعور بالنشوة، خلل في القذف، ألم عند القذف (نادر الحدوث)
ويحدث تأخير الشعور بالنشوة إلى الضعف مع كلوميبرامين.

2- مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs: يحدث العرض بنسبة 40% ولها نفس تأثيرات
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs وتقل الأعراض مع موكلوبيمايد لتصل إلى 4%
فقط.

3- مثبطات استرجاع السيروتونين SSRIs: يحدث العرض معها بنسبة 60 – 70% وهى
تسبب قلة في الرغبة الجنسية وتأخير الشعور بالنشوة، ويرتبط (باروكستين) بحدوث خلل
في الانتصاب وقلة الإفرازات المهبلية وتأخير القذف.. بينما قد يسبب (فلوكستين) الشعور
بالتنميل في العضو الذكري أو المهبل، كما قد يسبب ألم عند القذف (نادر الحدوث).

4- فينلافاكسين: يحدث العرض بنسبة 70% يسبب قلة في الرغبة الجنسية وتأخير الشعور
بالنشوة كما أنه يسبب خلل في الانتصاب بنسبة قليلة ونادرًا ما يسبب ألم عند القذف.

5- لامرتازابين: يحدث العرض بنسبة 25% يسبب قلة في الرغبة الجنسية وتأخير الشعور
بالنشوة، كما يسبب خلل في الانتصاب وعدم الاحساس بالنشوة بنسبة أقل.

6- ريبوكستين: يحدث العرض معه بنسبة 5 – 10% يحدث تغييرات في الشعور بالنشوة.

7- ترازودون: نسبة الحدوث غير معروفة، وهو يسبب خلل في القذف وقد يسبب زيادة أو
قلة الرغبة الجنسية نادرًا ما يسبب ألم عند القذف.

8- دولوكسيتين: نسبة الحدوث معه 46%، يسبب تغيرات في الشعور بالنشوة في الرجال.

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


العـــــــــــلاج

1- يجب فحص المريض جيدًا والتأكد من عدم إصابته بمرض عضوي مثل السكر أو
أمراض القلب والتي بدورها تسبب خلل في الوظائف الجنسية، كما يجب معرفة إن
كانت هناك أسباب نفسية أو صعوبات في العلاقة بين الزوجين.

2- تختفي الأعراض كلية في حوالي 10% من الحالات وتختفي الأعراض نسبيًا في
حوالي 11% من المرضى، فإن لم يحدث زوال لتلك الأعراض يمكن تقليل الجرعة
الدوائية أو إيقاف استخدام الدواء.

3- قد يوقف استخدام الدواء في بعض الأيام ونعطي المريض راحة (Drug holidays)
ولكن هذا الأسلوب قد يجعل أعراض الاكتئاب تعود أو قد يجعل المريض يعاني من أعراض
قطع استخدام مضادات الاكتئاب.. ويمكن أن يجرب المريض أخذ الدواء في هذه الليلة قبل
الجماع، وأحيانًا هذه الليلة والليلة التي قبلها.

4- يمكن تغيير الدواء لدواء آخر لا يسبب نفس المشكلة التي عانى منها المريض، ويلاحظ
أن بيوبروبيون والذي يستخدم على نطاق واسع في الولايات المتحدة له آثار جانبية جنسية
ضئيلة، (ولكن لا يخفى عليكم أن هذا الدواء أنا أعتبره شخصيًا مضاد ضعيف للاكتئاب)
ويمكن استخدامه مع مثبطات استرجاع السيروتونين SSRIs لتقليل هذه الأعراض،
وتوجد أيضًا اللاصقات التي توضع عبر الجلد من مادة سيليجيلين وهى أيضًا لها آثار
جانبية محدودة وأيضًا أجوميلاتين لا يسبب هذه الآثار الجانبية الجنسية.

5- يمكن تحسين الانتصاب عند الرجال والوظائف الجنسية عند النساء باستخدام
سيلدينافيل.

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

مضادات الاكتئاب وزيادة هرمون البرولاكتين

يتحكم الدوبامين في إفراز هرمون البرولاكتين وبطريقة غير مباشرة السيروتونين عن
طريق مستقبلات معينة (5HT1C – 5HT2) وترتفع نسبة هذا الهرمون مع استخدام
مضادات الاكتئاب وهذا يكون مصحوبًا ببعض الأعراض أولاً، ولذلك لا يوصى بالمتابعة
الدورية لنسبة الهرمون إلا إذا ظهرت هذه الأعراض.. وعندما تحدث أعراض زيادة

هرمون البرولاكتين يوصى باستخدام مرتازابين كمضاد للاكتئاب، مع ملاحظة أن هذه
الأعراض تكون قليلة وقصيرة المدى بوجه عام.


وفيما يلي نتائج بعض الدراسات عن تأثير مضادات الاكتئاب في رفع نسبة هرمون
البرولاكتين:

1- مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs: تسبب ارتفاع بسيط في الهرمون خاصة مع
دوسوليبين وكلوميبرامين.

2- مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs: تسبب ارتفاع بسيط في الهرمون خاصة مع
فينيلزين وترانيلسبرومين.

3- مثبطات استرجاع السيروتونين SSRIs: قد تسبب سيلان اللبن دون حمل خاصة مع
فلوكستين والباروكستين.

4- مثبطات استرجاع السيروتونين والنورأدرينالين : يسبب فينلافاكسين ارتفاع في نسبة
الهرمون ويسبب سيلان اللبن.

5- ريبوكستين: يسبب ارتفاع مؤقت في الهرمون.

6- مرتازابين وبيوبروبيون: لا يسببان زيادة في الهرمون.


يتبع...:ba:

sun1
06-02-2013, 01:56 PM
التعامل الأمثل مع مضادات الإكتئاب

تقليل وإيقاف مضادات الاكتئاب

قواعد عامة


* كــل مضادات الاكتئاب لها قابلية لإحداث أعــراض قطــع الاستخدام عند إيقاف استخدامها،
(وأحيانًا تكون هذه الأعراض شديدة جدًا ولذلك يرجى التنبه لذلك) ولذلك يوصي بعدم إيقاف
الدواء بشكل مفاجئ (خاصة عند استخدامه لستة أسابيع أو أكثر) إلا إذا حدثت من الدواء
أعراض جانبية خطيرة.

* على الـرغـم من ذلك فإن السحـب التدريجي للدواء قد لا يقلل حـدوث أو شدة أعـراض قطع
الاستخدام، ولذلك يفضل بعض المرضى أن يوقفوا العلاج بشكل مفاجئ ويعانون من أعراض
قطع الاستخدام لفترة قصيرة وأنا رأيي الشخصي أن توقف الدواء بصورة تدريجية وطويلة
نسبيًا تمنع أعراض قطع الاستخدام بصورة كبيرة جدًا.

* عند تغيير مضاد الاكتئاب بمضاد اكتئاب آخــر لا يجـب إيقــاف الدواء الأول بشكــل مفاجئ
ولكن يجب تقليله تدريجيًا وفي نفس الوقت ندخل الدواء الجديد بشكل تدريجي

مثـــــــال

http://download.mrkzy.com/u/0713_3998585257181.jpg


وتحدد سـرعة سحـب دواء وإدخـال آخــر على حسب تحمل المريض ويجب أن يتم ذلك بحذر
حيث لا توجد قواعد ثابتة لإتباعها


وهناك بعض مضادات الاكتئاب التي يمنع استخدامها معًا.

وفي بعض الحـالات تكـون هذه الطريقة غيـر ضرورية مثلاً عند التغيير من أحد مثبطات
استرجاع السيروتونين لآخر من نفس المجموعة فأعراض قطع الاستخدام التي سيسببها
قطع استخدام الدواء الأول سيتم تغطيتها بإعطاء الدواء الثاني.


وأيضًا لا تكون هذه الطريقة ضرورية عند التغيير بين دوائين لهما نفس آلية العمل، ففي
هذه الحالة إيقاف الدواء الأول بشكل مفاجئ وإعطاء الجرعة الدوائية المناسبة من الدواء
الثاني قد يقلل من أعراض قطع الاستخدام.


وتوجد بعض المخاطر من استخدام مضادين للاكتئاب معًا مثل تفاعلات عمل الدواء (مثل
متلازمة السيروتونين، انخفاض ضغط الدم، دوخة) وتفاعلات حركية الدواء (مثل ارتفاع
مستــوى مضادات الاكتئاب ثـلاثيـة الحلقة فـي البـلازمـا عنـد إعطاءها مـع بعض مثبطـات
استرجاع السيروتونين).


متلازمة السيروتونين هى مجموعة من الأعراض التي تتدرج في الشدة من عدم الاحساس
بالراحة وغزارة العرق والرعشة والقشعريرة وتشنج العضلات لتصل إلى توهان وتشنجات
وربما حدوث وفاة.
وفيما يلي بعض الإرشادات عن سحب مضادات الاكتئاب


1- عند التغيير من مضادات الاكتئاب (مؤكسد أحادي الأمين) لأى دواء آخر مضاد للاكتئاب:
يتم السحب ثم ننتظر أسبوعين.

2- عند التغيير من ترانيلسيبرومين لأى مضاد اكتئاب آخر: نسحب وننتظر أسبوعين.

3- عند التغيير من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة إلى:

مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs؛ moclobemide – tranylcypromine* :
نسحب وننتظر أسبوع.

مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAS؛ reboxetine – venlafaxine – *
mirtazapine – duloxtine : يتم سحب الأول وإدخال الثاني بحذر.

Sertraline – SSRIs – trazodone * : يتم إعطاء نصف جرعة الدواء الأول
ونضيف الدواء الثاني ثم نسحب الدواء الأول ببطء.

4- عند التغيير من سيتالوبرام إلى:


مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs\ tranylcypromine – moclobemide : نسحب وننتظر أسبوع.





مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAS\ reboxetine - venlafaxine – mirtazapine : يتم سحب الأول وإدخال الثاني بحذر.





فلوكستين – باروكستين: نسحب سيتالوبرام ثم نضيف ايًا من الدوائين بجرعة 10
مجم يوميًا.





سيرترالين: نسحب الأول ونبدأ الثاني بجرعة 25 مجم يوميًا.



ترازودون: نسحب الأول ثم نبدأ في إعطاء الثاني تدريجيًا.



دولوكستين: من الممكن التبديل بين الأول والثاني بشكل مفاجئ ونبدأ الثاني


بجرعة 60 مجم يوميًا.

5- عند التغيير من باروكستين إلى:


مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs : نسحب الأول وننتظر أسبوعين.
Tranylcypromine – moclobemide : نسحب الأول وننظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAS : نسحب الأول وندخل الثاني بحذر مع استخدام جرعة قليلة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAS .
سيتالوبرام أو فلوكستين: نسحب باروكستين ونبدأ أيًا من الدوائين.
سيرترالين: نسحب الأول ونبدأ الثاني بجرعة 25 مجم يوميًا.
ترازودون: نسحب الأول قبل إعطاء الثاني تدريجيًا.
ريبوكستين – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب الأول مع إعطاء الثاني بحذر.
دولوكستين: من الممكن التبديل المفاجئ.


6- عند التغيير من فلوكستين إلى:


مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs - Tranylcypromine – moclobemide : نسحب الأول وننتظر 5 – 6 أسابيع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs : نوقف الأول وننتظر 4 – 7 أيام ونبدأ TCA بجرعة قليلة مع زيادتها ببطء شديد.
سيتالوبرام – باروكستين: نوقف فلوكستين وننتظر 4 – 7 أيام ثم نبدأ أيًا من الدوائين بجرعة 10 مجم يوميًا.
سيرترالين: نوقف الأول وننتظر 4 – 7 أيام ثم نعطي الثاني بجرعة 25 مجم يوميًا.
ترازودون: نوقف الأول وننتظر 4 – 7 أيام ثم نبدأ بجرعة صغيرة من الثاني.
ريبوكستين: نسحب الأول ونبدأ الثاني بجرعة 2 مجم مرتين يوميًا مع زيادتها بحذر.
فينلافاكسين: نسحب الأول ونبدأ الثاني بجرعة 37.5 مجم يوميًا ونزيدها ببطء شديد.
مرتازابين: نسحب الأول وننتظر 4 – 7 أيام ثم نبدأ الثاني بحذر.
دولوكستين: يمكن التبديل بشكل مفاجئ.



7- عند التغيير من سيرترالين إلى:


مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs - Tranylcypromine – moclobemide : نسحب سيرترالين وننتظر أسبوعين.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAS – ريبوكستين – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب سيرترالين وندخل أيًا من هذه البدائل بحذر.
سيتالوبرام – فلوكستين- باروكستين – ترازودون: نسحب سيرترالين ثم ندخل أحد هذه الأدوية.
دولوكستين: التبديل المفاجئ مسموح به.



8- عند التغيير من ترازودون إلى:


مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs - Tranylcypromine – moclobemide : نسحب ترازودون وننتظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs – ريبوكستين – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب ترازودون وندخل أحد هذه الأدوية بحذر.
سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين: نسحب ترازودون ثم ندخل أحد هذه الأدوية.
دولوكستين: نسحب ترازودون ونبدأ دولوكستين بجرعة 60 مجم يوم بعد يوم وتزيد الجرعة ببطء.


9- عند التغيير من موكلوبيمايد إلى أى مضاد اكتئاب آخر نسحبه وننتظر 24 ساعة.

10- عند التغيير من ريبوكستين إلى:


مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs - Tranylcypromine – moclobemide : نسحب ريبوكستين وننتظر أسبوع على الأقل.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs – سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين - ترازودون – فينلافاكسين – مرتازابين – دولوكستين: نسحب ريبوكستين وندخل أحد هذه الأدوية بحذر.


11- عند التغيير من فينلافاكسين إلى:


مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs - Tranylcypromine – moclobemide : نسحب فينلافاكسين وننتظر أسبوع على الأقل.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs – سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين - ترازودون – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب فينلافاكسين ونبدأ دولوكستين بجرعة 60 مجم يوم بعد يوم ونزيدها ببطء.


12- عند التغيير من مرتازابين إلى:


مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs - Tranylcypromine – moclobemide : نسحب مرتازابين وننتظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs – سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين – ترازودون – ريبوكستين: نسحب مرتازابين ثم ندخل أحد هذه الأدوية.
فينلافاكسين: نسحب مرتازابين وندخل فينلافاكسين بحذر.
دولوكستين: نسحب مرتازابين ونبدأ دولوكستين بجرعة 60 مجم يوم بعد يوم ونزيد الجرعة ببطء.


13- عند التغيير من دولوكستين إلى:


Tranylcypromine – مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs : نسحب دولوكستين وننتظر 5 أيام على الأقل.
Moclobemide : نسحب دولوكستين وننتظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs – ريبوكستين: نسحب دولوكستين وندخل أيًا من الدوائين بحذر.
سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين – ترازودون – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب دولوكستين ثم نبدأ أحد هذه الأدوية.


ملحوظة (1): يتم إيقاف مضادات الاكتئاب خلال 4 أسابيع تقريبًا عدا فلوكستين (عند
جرعة 40 مجم يوميًا) فيتم إيقافه بتقليل الجرعة خلال أسبوعين.


ملحوظة (2): أجوميلاتين (مضاد اكتئاب) عند التغيير إليه يجب إيقاف الدواء السابق ثم
إعطاء أجوميلاتين، كما أنه عندما نريد التغيير لدواء آخر يجب إيقافه تمامًا ثم البدء في
الدواء الجديد تدريجيًا.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif


أعراض قطع الاستخدام

يستخدم هذا المصطلح عند التعبير عن الأعراض الناتجة عند إيقاف استخدام الأدوية التي
هى ليست أدوية اعتماد أو تعود أو إدمان، حيث نستخدم مصطلح (أعراض انسحاب) عند
إيقاف استخدام أدوية الإدمان.


وقد تفسر هذه الأعراض على أنها (عودة لعمل المستقبلات) receptor rebound ..
فمثلاً مضاد الاكتئاب الذي يسبب إمساك كعرض جانبي يسبب إسهال عند إيقاف استخدامه.
قد تكون هذه الأعراض جديدة أو تشبه أعراض مرض الاكتئاب ويتم تقسيمها لستة فئات:

1- أعراض خاصة بالمشاعر (توتر مثلاً)

2- أعراض خاصة بالجهاز الهضمي (غثيان)

3- أعراض عصبية حركية (ترنح)

4- أعراض عصبية حسية (تنميل، صداع "أحيانًا يقول
المريض دماغي بتلق – كأنها تترجرج).

5- أعراض عصبية (زيادة الأحلام)

6- أعراض خاصة بحركة الأوعية (غزارة العرق)

وتحدث هذه الأعراض في ثلث المرضى تقريبًا وتحدث في خلال 5 أيام من إيقاف استخدام
الدواء أو طبقًا لفترة نصف العمر لكل دواء، كما أنها قد تحدث أثناء تقليل الجرعة الدوائية
أو حتى عندما لا يلتزم المريض بكل الجرعات (وذلك في الأدوية التي لها فترة نصف العمر
قصيرة) (ولذلك عندما يسافر المريض أو يتأخر في عمله أو ينام قبل أخذ الجرعة يشعر
بالأعراض السابقة ويقول أنا لم أترك الدواء أنا نسيته فقط.. المشكلة هى هى؛ نسيته ،
تركته، سافرت، أدركك النوم ولم تأخذه سوف تحدث نفس الأعراض).. وتختلف الأعراض
في الشدة والشكل ولكنها عادة أعراض قليلة الشدة وتستمر لفترة قصيرة ولكن في بعض
الأحيان تكون شديدة وتطول مدتها.. خصوصًا دواء باروكستين أو فينلافاكسين.


ومما يزيد سوء هذه الأعراض عدم التنبيه المسبق من الطبيب للمريض بإحتمالية حدوثها
وهذا في غاية الأهمية لأننا في عالمنا العربي - وخصوصًا في مصر - عندما يذهب المريض
مـن طبيب لآخـر فيكـون أول كـلام يقـوله "اترك كل هذا الدواء القديم، ارمي كل هذه الأدوية
خلينا نشتغـل علـى نضيف" ! وتكـون النتيجة أن يعاني المريض من أعراض قطع الاستخدام
وغالبا فالـمـريض سـوف يعتقد أن أعــراض قطــع الاستخدام هى بسبب علاج الطبيب الجديد
الثاني ولكــن الأجـدى والأكثـر أدبًا والأكثـر علمًا أن نخبـر المـريض أن طبيبك الأول هذا هـو
زميل محترم ورأيه محترم جدًا ولكن أنا رأيي أن نجرب علاج جديد ربما يكون أكثر فائدة.

وفيما يلي أعراض قطع الاستخدام لمضادات الإكتئاب:

مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs

تسبب هذه الأدوية - وخاصة tranylcypromine (لأنه يتحول إلى أمفيتامين) - أعراض
مثـل هياج، توتر، ترنـح، إضطرابات فـي الحركة، أرق، زيادة الرغبة في النوم صباحًا، أحلام
عنيفة، اضطراب فـي الـوظائـف المعـرفية، الكـلام يصبح بطـئ أو يصبح المريض لديه رغبة
ملحـة فـي الحديث (Pressured talk) كمـا تسبب هـذه الأدويـة أحيانًا هـلاوس وضلالات
العظمة.



مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة

خاصـة أميتريبتيلين، وإميبرامين تسبب أعــراض شبيهة بالأنفلونزا مثــل الرعشة وألـم
العضلات، زيادة العرق، صداع، غثيان، كما تسبب أرق، زيادة في الأحلام، وأحيانًا تسبب
اضطرابات في الحركة، هوس، عدم انتظام ضربات القلب.


مثبطات استرجاع السيروتونين والأدوية الأخرى التي تعمل بطريقة مشابهة

خاصة باروكستين و فينلافاكسين تسبب أعراض شبيهة بالأنفلونزا دوخة تزداد مع الحركة،
أرق، زيادة في الأحلام العنيفة، توتر، نوبات بكاء، ضعف الذاكرة.




أجوميلاتين

يعتقد أنه مصحوب بنسبة ضئيلة من هذه الأعراض


وقد يخطـئ البعض ويعتقد أن هذه الأعـراض هـى عـودة للمـرض الأصلـي أو نشأة مرض
عضـوي جديد ممـا يـؤدي لعمـل فحـوصـات للمريض تكون غير لازمة أو قد يستخدم مضاد
الاكتئاب مرة أخرى، وقد تؤثر هذه الأعراض على ممارسة الحياة اليومية مما قد يجعل من
يعانون من هذه الأعراض يعتقدون أن مضادات الاكتئاب أدوية إدمانية ولا يتقبلون العلاج.



وهناك أدلة على وجود أفكار إنتحارية عند إيقاف استخدام الباروكستين.

وتـزداد نسبة الذين يتعرضون لهذه الأعـراض في المرضى الذين يتناولون أدوية ذات فترة
نصف عمر قصيرة خاصة إن كانوا لا يأخذونها بانتظام، وقد وجد أن حوالي ثلثي المرضى
لا يتناولون بعض الجرعات مـن وقـت لآخـــر والعديد من المرضى يوقفون استخدام الدواء
بشكل مفاجئ.


كما تزداد الخطورة عندما يكون استخدام الدواء قد استمر لفترة (8 أسابيع أو أكثر) وتزداد
الخطورة أيضًا في الحالات الآتية:



* الذين عانوا من أعراض القلق عند بداية العلاج (خاصة مع مثبطات استرجاع
السيرةتينين الإنتقائية SSRIs ).
* الذين يتناولون أدوية أخرى تعمل على مراكز بالمخ مثل أدوية الضغط، مضادات
الهستامين، مضادات الذهان.

* الأطفال والمراهقين.

* الذين عانوا من أعراض قطع الاستخدام سابقًا.

* في حديثي الولادة لأمهات تأخذ مضادات الاكتئاب.

الوقاية

بشكل عام، مضادات الاكتئاب لا يجب أن يوقف استخدامها بشكل مفاجئ بل خلال 4 أسابيع
على الأقــل (عدا فلوكستين خــلال أسبوعين)، وكلمـا كانت فتـرة نصف العمر للدواء قصيرة
كلمــا كـان إتباع هـذه القاعدة ضروريًا وعندمـا تقتـرب الفتـرة التـي تقلل فيها الجـرعة على
الانتهاء نجعــل تقليل الجـرعة بشكــل أبطء لأن أعراض قطع الاستخدام قد لا تظهر إلا عندما
تقــل الجــرعة بشكــل كبير (أى قرب نهاية 4 أسابيـع).. والمـرضـى الذين يتنـاولــونمثبطات
مؤكسد أحـادي الأمين MAOIs قد يحتاجون فتـرة أطــول لتقليل الجـرعة وقد يكـون إيقـاف
Tranylcypromine صعب/ كمـا يحتـاج المرضـى ذوي الخطـورة العالية لحدوث أعراض
قطع الاستخدام (تم ذكرهم سابقًا) لفترة أطول لتقليل جرعة مضاد الاكتئاب.


وبالرغم مـن ذلك يعانــي بعض المرضى مـن الأعــــراض حتى مع التقليل التدريجي للدواء
وتنبيه الطبيب لهـم باحتمالية حدوث تلك الأعــراض، والاختيار المتاح لهؤلاء المرضى هو
سحـب الدواء بشكــل مفاجـئ حيث يفضل بعض المرضى المعاناة من أعراض شديدة لفترة
قصيرة (أسبوع أو إثنان) عـن المعاناة مـن أعــراض قليلة الشدة لشهور.. (رأيي الشخصي
مخالـف تمامًا لذلك حيث أقـوم أنا شخصيًا بتقطيـع الدواء وتدريجه للمريض من 3/4 قرص
إلى 1/2 قرص إلى 1/4 قرص إلى 1/8 قرص لفترات طويلة والغالبية العظمى لم يعانوا من
أعراض قطع الاستخدام بل أقوم أحيانًا بفتح كبسولات فينلافاكسين ووضعها في طبق نظيف
وتقسيم الجرعة بنفس الصورة السابقة وهى حبيبات كروية يمكن أخذها مع عصير التفاح،
حيث لا يتواجد في مصر إلا كبسولات فينلافاكسين "إيفيكسور" ولا يوجد حبوب لكى يتم
تقسيمها.


العلاج


1- إذا كانت الأعراض بسيطة

يجب طمأنة المريض أن هذه الأعراض تحدث مع إيقاف استخدام الدواء وستزول خلال أيام
قليلة.


2- أما إذا كانت الأعراض شديدة

نعيد إعطاء الدواء أو دواء آخر له فترة نصف عمر أطول من نفس الفئة الدوائية ونقلله
تدريجيًا.


وقد يستخـدم دواء مضاد للكـوليـن أثنـاء سحـب مضادات الاكتئاب ثـلاثيـة الحلقـة ويستخـدم
فلوكستين أثناء سحب كلوميبرامين أو فينلافاكسين حيث يتميز فلوكستين بفترة نصف عمر
طويلة ويقل معدل حدوث أعراض قطع الاستخدام معه.


بعض النقاط الهامة للمريض

* مضادات الاكتئاب ليست أدوية تسبب إدمان فهناك صفات معينة يجب تواجدها في الدواء
ليسبب الإدمان.

* يجب إخبار المريض باحتمالية حدوث أعراض عند إيقاف استخدام الدواء.

* لا يجب إيقاف استخدام الدواء بشكل مفاجئ بل يجب تقليله تدريجيًا خلال 4 أسابيع على
الأقل (عدا فلوكستين) وأن إيقاف الدواء بشكل مفاجئ قد يكون اختيار بعض المرضى.

* قد تحدث هذه الأعراض عند عدم أخذ جرعة (خاصة مع الأدوية ذات فترة نصف العمر
القصيرة) وقد يحدث مع قلة من المرضى أن تحدث هذه الأعراض قبل أن تتناول الجرعة
مما يستدعي إعطاء الدواء في وقت مبكر كل يوم عن اليوم الذي يسبقه.



عشب سانت جونز



http://tabibnafsany.com/images/Hypericum_perforatum1.jpg

هو الاسم الشائع لنبات رمان الأنهار (Hypericum perforatum) ويحتوي على عشر
مكونات مختلفة على الأقل ومنها فلافونويد، زانثون، هايبريسين.


وتعتبر المكـونـات النشطة وآلية العمـل لهذا النبات غيـر واضحة، وقد تعمـل مكـونات النبات
على تثبيط مؤكسد أحادي الأمين واسترجاع السيروتونين والنورأدرينالين وتعديل مستقبلات
السيروتونين.


وقد تم ترخيص استعمال بعض مستحضرات هذا النبات ولكن لم تثبت لها كفاءة وفاعلية في
العلاج وهذا النبات مرخص في ألمانيا لعلاج الاكتئاب.



فاعلية النبات في علاج الاكتئاب


أثبتت بعض الدراسات فاعلية النبات في علاج إعتلال المزاج والاكتئاب قليلة ومتوسط الشدة
(فاعليته فـي عــلاج الاكتئاب الشديد غيــر أكيدة بعد) كمــا أثبتت الدراسات أنه بنفس فاعلية
مضادات الاكتئاب ويتحملـه المـريـض بشكـل أفضــل وكانـت نتائـج هـذه الدراسـات أفضـل في
ألمانيا مـن أى بلد آخــر.. حيث فـي هذا البلد يهتم الناس كثيرًا بالطب البديل والأعشاب وأى
بدائل أخــرى لا تحتــوي الدواء إلى جانب أن أحـوال هذا البلد بالنسبة لأهله مريحة وميسرة
ولا توجـد مشاكــل مــن تلك التي نعانيها فـي بــلادنـا أو حتـى رائحتهــا.. ولذلك ســوف تجـد
الضغوط المرسبة لمـرض الاكتئاب قليلة.. ولكن كلامي هذا لا يعني أن مرض الاكتئاب تسببه
الضغوط فقط ولكنـه مــرض ككــل الأمــراض يحدث فـي النـاس المعـرضين لـه ولديهـم قابلية
بيولوجية لحدوثه.


ويجب ملاحظة أن المكـون الفعال فـي النبات لعــلاج الاكتئاب لم يعرف بعد، وكانت الدراسات
تستخدم مستحضرات النبات التـي تحتـوي علـى هايبريسين ولكــن لا تــوجد أدلة على فاعلية
هذه المادة بمفـردها فـي عــلاج الاكتئاب ومعظم هـذه الدراسات كانـت لعــلاج الحـالات الحادة
بينما لا يوجد ما يؤكد فاعلية للنبات مع الاستخدام الطويل أو استخدامه كوقاية من المرض.


وبشكــل عام لا يجب وصف النبات كدواء للاكتئاب حيث أن آلية عملـه غيـر معلـومـة كمـا أن
معظم مستحضراته غير مرخصة.


الآثار الجانبية

للدواء آثار جانبية أقل من مضادات الاكتئاب ومن هذه الآثار:


جفاف الحلـق، غثيان، إمساك، شعـور بالتعب، دوخـة، صداع، عدم الشعور بالراحة، وهو
يحتوي على صبغة حمراء قد تسبب حساسية بالعين ويعتقد أن الهايبريسين له تأثير ضار
على شبكية العيـن قد يسبب حدوث ضمـور فـي بقعـة العين، وقد يسبب هـذا الـدواء زيـادة
حدوث النزيف مثل مثبطات استرجاع السيروتنين الانتقائيةSSRIs ، وقد يسبب هوس
بسيط في مرضى الاضطراب الوجداني.


التفاعلات الدوائية

* يحفز عمل بعض الإنزيمات المعوية والكبدية (cyp3A4, cyp2c) والبروتين المعوي
(intestinal p, glycoprotein) والمركب في مستحضرات الدواء، ولذلك تختلف
التفاعلات الدوائية مع كل مستحضر، وهذه التفاعلات يتوقف أثرها بتوقف العلاج (بعد
حوالي أسبوع من إيقاف العلاج)

* يقلل الدواء مـن نسبة وجــود بعض الأدوية في البـلازمـا مثل ديجوكسين، إندينافير (دواء
لعلاج الإيدز) ثيوفيللين، وارفارين، جليكلازايد، أتورفاستاتين، أقراص منع الحمل، مما يؤدي
لفشل العلاج بهذه الأدوية وقد يتفاعل الدواء مع مضادات التشنج.

* متلازمة السيروتونين تحدث عندما يعطى الدواء مع سيرترالين، باروكستين، نيفازودزن،
تريبتانز (منشط للسيروتونين يستخدم في علاج الصداع النصفي) ولذلك لا يجب أن يستخدم
الدواء مع أى أدوية لها أثر على زيادة السيروتونين.

* وعلى هذا فعلينا تغيير المفهوم الخاطئ في أن كل ما هو طبيعي آمن لأن معظم التركيبات
الطبيعية لها آثار جانبية كما أنها تتفاعل مع الأدوية الأخرى ولذلك يجب استشارة الطبيب
قبل تناول هذه التركيبات.

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif

التفاعلات الدوائية لمضادات الاكتئاب

الأدوية بصفة عامة تتفاعل مع بعضها بطريقتين مختلفتين:
1. تفاعلات حركية الدواء

حيث يؤثر دواء ما في امتصاص وتوزيع وأيض وإخراج دواء آخر مما يؤدي إلى قلة نسبة
الدواء الآخـر فـي البـلازمــا وعدم إعطاء التأثير المطلوب أو بالعكس قد يـؤدي لـزيـادة نسبة
الدواء الآخر في البلازما وقد تكون لذلك آثار جانبية خطيرة.


كما تشمل هذه التفاعلات الأدوية التي تثبط أو تزيد من عمل إنزيمات الكبد (cyp450)

وهناك إنزيمات أخــرى (FMO – UGT) وهـى تؤثر فـي أيض الأدوية المستخدمة فـي
المجال النفسي ولكن قابلية الأدوية للتأثير في نشاط هذه الإنزيمات غير معروف.


ويصعب توقـع عـواقب هذه التفاعلات فـي كـل مريض حيث توجد عـوامـل كثيرة تؤثر في
النتيجة النهائية لهذه التفاعـلات مثـل: درجـة تثبيط أو تنشيط الإنزيم، الخصائص الحركية
للدواء، تأثير عمل الدواء ومستواه في البلازما، عوامل خاصة بالمريض مثل الاختلاف في
دور المسار الأولي أو الثانوي للأيض، وجود مرض عضوي آخر يعاني منه المريض.

والجدول الآتي يوضح تفاعلات حركية الدواء:


http://download.mrkzy.com/u/0813_a1798224dc022.jpg


2.تفاعلات عمل الدواء

عندما يغير دواء ما تأثيرات دواء آخر عن طريق آليات فسيولوجية مثل المنافسة على
أماكن المستقبلات، زيادة عمل دواء بإضافة آخر له نفس آلية العمل أو يؤثر على نفس
مسار النواقل العصبية، التأثير على وظيفة عضو بالجسم عن طريق وسائل مختلفة.


ويمكن توقع معظم هذه التفاعلات عن طريق المعرفة الجيدة لعلم الدواء.



وفيما يلي بعض هذه التفاعلات لمضادات الاكتئاب:
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCAs


* تؤثر على مستقبلات الهستامين H1 ولذلك تعمل على زيادة النوم، وهذا الأثر يزيد مع
استخدام أدوية لها نفس الأثر ومع استخدام الكحول لذلك يجب أن ننتبه لحدوث توقف
التنفس وتحذير المريض من استخدام الكحول.

* لها تأثير مضاد للكولين (جفاف الحلق - رؤية غير واضحة - إمساك) ويزداد هذا التأثير
مع استخدام أدوية لها نفس التأثير مثل مضادات الهستامين أو مضادات الذهان، وهنا يجب
الانتباه لحدوث اضطراب في الوظائف المعرفية (التركيز، الذاكرة، استرجاع المعلومات،
الحسابات) وحدوث إنسداد في الجهاز الهضمي.

* تعمل على سد مستقبلات الأدرينالين (تسبب انخفاض ضغط الدم عند التوقف المفاجئ)،
وهذا التأثير يزيد مع استخدام أدوية لها نفس العمل ومع استخدام أدوية الضغط المرتفع
بشكل عام، واستخدام الإبينفرين مع الأدوية التي لها تأثير على مستقبلات الأدرينالين قد
يؤدي لارتفاع ضغط الدم.

* تسبب عدم انتظام ضربات القلب ولذلك يجب الحذر عند استخدام الأدوية التي لها تأثير
مباشر (مضادات عدم انتظام ضربات القلب، فينوثيازين) أو بشكل غير مباشر (الأدوية
المدرة للبول).

* تقلل من الحد الأدنى لحدوث التشنجات ولذلك يجب توخي الحذر مع استخدام الأدوية التي
لها نفس الأثر (مثل مضادات الذهان) وعندما يكون المريض يعالج من الصرع (قد نحتاج
لاستخدام جرعات أعلى من مضادات الصرع لحصول على النتيجة المرجوة).

* قد تعمل على زيادة السيروتونين (مثل أميتريبتيلين، كلوميبرامين) ولذلك يمكن أن تتفاعل
مع الأدوية التي لها نفس العمل وتسبب حدوث متلازمة السيروتونين.


مثبطات استرجاع السيروتونين SSRIs


* تزيد السيروتونين وقد تسبب متلازمة السيروتونين.

* تثبط تجمع الصفائح الدموية مما يزيد من احتمالية حدوث النزيف.. وخاصة من الجهاز
الهضمي العلوي وهذا التأثير يزداد مع استخدام الأسبرين ومضادات الالتهاب (NSAIDS).

مثبطات مؤكسد أحادي الأمين MAOIs


* تمنع تكسير أحادي الأمين واستخدام الأدوية التي تشابه عمل الجهاز السمبثاوي والأدوية
التي تزيد الدوبامين قد يــؤدي لارتفاع نسبة أحــادي الأمين بدرجـة عالية وحدوث ارتفاع
مفاجئ وخطير بضغط الدم، وأيضًا استخدام البيثيدين والأطعمة التي تحتوي على خميرة
قد يؤدي لنفس النتيجة.

* قد تتفاعل مع الأدوية التي تزيد السيروتونين وتسبب متلازمة السيروتونين.
وبذلك يمكن تجنب أو تقليل المشاكل عن طريق:

* تجنب استخدام أكثر من مضاد اكتئاب في وقت واحد.

* تجنب استخدام مضادات الاكتئاب مع أدوية أخرى لها نفس الخصائص
الدوائية على الرغم من عدم تسويقها كمضادات الاكتئاب مثل بيوبروبيون،
سيبيوترامين.

* معرفة علم الدواء جيدًا حيث يمكن توقع حدوث معظم التفاعلات الدوائية.


http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif




الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب بشكل نسبي

http://download.mrkzy.com/u/0813_a841f26db8551.jpg

http://sl.glitter-graphics.net/pub/679/679756vtql6ozj6a.gif



الطرق البديلة لإعطاء مضادات الاكتئاب

في بعض الحالات النادرة لا يستطيع المريض (طبيًا أو ماديًا)، (أو لا يريد) أن يأخذ الدواء
عن طريق الفم وتكون الوسائل العــلاجية الأخــرى مثل العـــلاج المعرفي السلوكي والــعلاج
بالصدمات غير عملية "لسمعتها السيئة أو سـوء حـالـة المـريض الصحية بصـورة لا تسمح
باستخدام العلاج بالصدمات" أو يحذر استخدامها مع هذا المريض.


مثـال ذلك المرضى الذين قامـوا باستئصال جـــزء مـن الجهاز الهضمي جـراحيًا ويتناولون
الطعام عن طريق أنبوب معدة، في هذه الحالة يمكن طحن الدواء وإعطائه مع الطعام، ولكن
إن كانت الأنبوبة معوية فيجب الحرص حيث قد تتغير التفاعلات الدوائية وحركية الدواء،
حيث توجد معلومات بسيطة عن المكان الذي تتم فيه عمليات الامتصاص للدواء والتجربة
الإكلينيكية تؤيد أن إعطاء الدواء خلال الأنبوبة المعوية له نفس الامتصاص مثل الدواء
المعطى عن طريق الأنبوبة المعدية أو الفم.


هناك بعض التركيبات الدوائية التي يمكن إعطاؤها بطرق أخرى غير الفم ولكن يصعب
الحصول عليها ومعظمها غير مرخص بعد ولذلك لا يجب اللجوء لمثل هذه التركيبات إلا
للضرورة القصوى.


والطرق البديلة لإعطاء مضادات الاكتئاب هى


1- تحت اللسان

بعض الدراسات القليلة تؤيد فاعلية استخدام سائل الفلوكستين تحت اللسان ولكن قد تصل
الجرعة إلى 60 مجم يوميًا ويظل مستوى الدواء في البلازما أقل من المرجو.



2- الحقن الوريدي والعضلي

مثبط استرجاع السيروتونين الوحيد المتوافر في صورة حقن وريدية هو سيتالوبرام "لا
تتواجد الحقن في مصر" وهو فعال في علاج الاكتئاب وله نفس الآثار الجانبية للأقراص،
ويتوافر المرتازابين في صورة حقن وريدية " لا تتواجد في مصر" وتم تجربته بإعطاء
جرعة 15 مجم يوميًا لمدة 14 يوم ويتم إعطاء الجرعة ببطء.


بينما يتوافر الأميتريبتالين في صورة حقن وريدية وعضلية "لا تتوافر في مصر" وتستخدم
في علاج الاكتئاب وأيضًا في علاج الآلام الذي قد يحدث بعد الجراحة ولكن تركيز الدواء في
الحقن العضلية يبلغ 10 مجم/ مل مما يجعلنا نضطر لحقن جرعة كبيرة للحصول على
النتيجة المرجوة ولذلك استعماله غير محبب.


كما يتوافر كلوميبرامين في صورة حقن وريدية "تتوافر في مصر وتباع لدى الصيدليات
بصورة غير قانونية حيث يحضره تجار الشنطة من الخارج وهو غالي الثمن" وقد وجد أن
الحقن تؤثر على أعراض الوسواس القهري بشكل أكبر من الأقراص.


وهناك قابلية عالية لحدوث آثار جانبية خطيرة على القلب عند استخدام أيًا من مضادات
الاكتئاب ثلاثية الحلقة في صورة حقن وريدية مما يستدعي ضرورة قياس النبض وضغط
الدم وعمل رسم قلب للمريض.


وهناك مميزات للحقن الوريدي عن إعطاء الدواء بالفم مثل تجنب ارتفاع مستوى الدواء في
البـلازما وقـد تكـون الفاعلية أقـوى (مثـل كلوميبرامين) وهناك أدلة علـى حدوث تحسن فـي
حالة المريض بصورة أسرع مع الحقن الوريدي ولكن هذا لا يمنع وجود سلبيات في العلاج
بالحقن الوريدي/ فمثلاً يصعب حساب الجرعة بشكل دقيق وبشكل عام فإن جرعة الحقن
تكون أقل من جرعة الدواء المعطاة بالفم وتعطي نفس التأثير.


3- إعطاء الدواء عبر الجلد"

يعمل السيليجيلين بجرعات أكبر من 20 مجم يوميًا عن طريق الفم كمضاد اكتئاب ولكن
تختفي اختيارية الإنزيم عند هذه الجرعة مما يوجب عدم تناول الأطعمة التي تحتوي على
التيـراميـن مثــل (اللحــوم كبيرة الســن أو المدخنة أو المفـرومــة، الشيكولاتة، المشروبات
الكحولية، أنــواع الجبن المختلفة خصوصا المحفوظة منها ماعدا جبنة الكريمة والريكوتا،
الزبادي، الجمبري، جـوز الهند، الخميرة، حبوب الصويا، زيوت الصويا، البندق البرازيلي)،
ويمكن إعطاء السيليجيلين عبر الجلد مما يجعله لا يمر بمرحلة الأيض الأولى وبذلك نحصل
على جـرعة أكثـر ثباتًا في البــلازمـا نتيجة عدم تأثـر الدواء بالإنـزيمات المـوجـودة بالجهاز
الهضمي ولا توجد حاجة للامتناع عن تناول الأطعمة التي تحتوي على التيرامين، وتستخدم
لاصقـة بهـا جـرعات مـن الدواء (6 مجم/ 24 ساعة) وأيضًا لا تسبب تلك الجـرعة (ولا حتى
الجرعات الأكبر) ارتفاع في ضغط الدم وربما يوصي البعض من باب الاحتياط المرضى الذين
يستخدمـون لاصقات بجـرعـات عالية (9 مجـم أو 12 مجـم/ 24 سـاعـة) بأن يتجنبوا تـناول
الأطعمة التي تحتوي على تيرامين.


ومن أهم الأعراض الجانبية للعلاج عبر الجلد حدوث تفاعلات جلدية عند مكان وضع
اللاصقة والأرق وكلا المشكلتين يرتبط بالجرعة الدوائية وبشكل عام هى أعراض قليلة
الشدة ولا تجعل المريض يترك العلاج.



4- إعطاء الدواء خلال فتحة الشرج

يفتقد الغشاء المخاطي للشرج الخملات والخملات الصغيرة الموجودة في الأجزاء الأخرى
من الجهاز الهضمي مما يقلل من مساحة سطحها ولذلك يجب أن تعمل التركيبات الشرجية
على زيادة فترة الاتصال بالغشاء المخاطي حتى نصل للنتيجة المطلوبة.


ولا تتوافـر أقمعة لمضادات الاكتئاب ولكـن تـوجد مستحضـرات افتراضية.. فمثـلاً تـم تصنيع
أقمعة من أميتريبتيلين في صيدلية إحدى المستشفيات وتم إعطاؤها بجرعة 50 مجم مرتين
يـوميًا، وأفاد المـرضى بالشعـور ببعض التحسن، كمـا تـم إعطاء دوكسبين (كبسولات) خلال
فتحـة الشـرج فـي عــلاج الألــم الـذي يشعـر بـه مرضـى الســرطـان، كمــا تـوجـد أقمعـة مـن
الإيميبرامين – كلوميبرامين - ترازودون والتي حققت نفس مستوى البلازما الذي يحققه
الدواء عند إعطائه بالفم.


والجدول التالي يوضح بعض الطرق البديلة لإعطاء مضادات الاكتئاب:

http://download.mrkzy.com/u/0813_6f7e959d0fa13.jpg




يتبع...:ba: